<서식 1>                                                           (1면)

여성장애인 출산비용 지원 신청서
신청인	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호
	대상자와 관계
대상자 (※ 신청인과 동일할 경우 기재 안 함)	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호
	장애유형		장애등급
출생아	출생(유산,사산)일		출생순위
입금계좌	은행명		예금주 명
	계좌번호
본인은 상기와 같이 여성장애인 출산비용 지급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하
제출서류	1. 신분증 2. 출생증명서, 주민등록등본(가족관계등록부), 의료기관 증명서 1부. 3. 입금계좌 통장사본(여성장애인 본인명의)
참고사항	- 출생증명서의 경우 개인정보 제공 및 활용에 동의하여 담당 공무원이 출생사실이 기재된 주민등록등본 등을 통해 확인이 가능한 경우 미제출하여도 됩니다. - 한정치산자, 금치산자, 거동불가 등의 사유로 여성장애인 본인명의 계좌가 없을 경우 여성장애인 본인의 배우자, 직계혈족, 형제·자매 명의의 계좌로 입금이 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류를 제출하여야 합니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 여성장애인 출산비용 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조,제17조, 제18조 및 제24조에 의거 본인 개인 정보 제공 및 활용에 동의합니다.

* 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

ㅇ 목적 : 여성장애인 출산비용 지원 대상자 자격 확인

ㅇ 제공받는 기관 : 보건복지부, 전국 시 ․ 군 ․ 구 사업부서 및 읍 ․ 면 ․ 동

ㅇ 개인정보 조회 ․ 열람 ․ 활용 동의 내용

- 주민등록등본(가족관계등록부) 조회 및 열람

- 등록장애 정보 확인

신청인 성명 :             (서명 또는 인)

대상자와 관계 :         (대리 신청의 경우)

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