유물매도 신청서

〔접수번호 :     〕

신 청 인 인적사항	성 명 (상호)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소		전 화 번 호

순번	유물명칭	수량	시대	특징	출처	크기	희망가격
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계
1. 위와 같이 서구청(녹청자박물관) 유물구입 공고에 의거 신청서를 제출합니다. 2. 위 유물은 장물 또는 도굴품(도난품)이 아님을 확인하며, 장물 또는 도굴품 (도난품)으로 판명 될 경우에는 매도대금 전액환수 조치 등 민․형사상 어떠 한 불이익이라도 감수하겠습니다. 3. 위 유물 중 매도유물로 선정되지 않은 유물은 즉시 회수하겠습니다. 2014년 월 일 매도신청인 (인) 인천광역시 서구청장 귀하