붙임1>

노인일자리 참여신청서(참여노인용)

(앞면)

										접수번호
사 진	성 명						전화번호			자택
										휴대폰
										가족연락처
	주민등록번호		(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태	□ 독신 □ 가족동거(노부모,손자녀,장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타
동 거 가 족	□ 명 (배우자: ,자녀: ,손: )
일자리사업 참여경력	□ 금년도 신규참여 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년 □ 2010년 □ 2009년
기초생활수급권자 해당유무	□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)
경 제 정 도	□ 매우좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
주 거 형 태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
참여희망사업	①우리동네 환경지킴이	②교통계도		③공원관리		④지역아동센터 도우미		⑤재가요양시설 도우미			⑥무료경로식당 급식도우미
신 청 동 기	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
전년도사업 자원봉사참여유무	□ 유 □ 무				건강보험 직장가입자 해당유무				□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기초노령연금 수급 유무	□ 유 (기초노령연금액 만원) □ 무
장기요양 등급판정여부	□ 유 □ 무

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명		교육기간	교육시행기관
경 력 사 항	직장명		근무기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증		취득기관	취득년도
위와 같이 노인일자리사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명) (사업수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)
< 민간분야 취업희망정보 > 희망자에 한해 작성합니다
희망직업명		① ② ③
희망근로형태		□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 계약(임시)직 □ 시간제
희망보수		월 만원