<표지 : 참가신청서>

주민자치 우수사례 및 주민서비스 감동체험수기 공모

접수번호

응모부문	※ 해당란에 ✔ 표기
	□ 주민자치 우수사례		□ 주민서비스 감동체험수기
제 목 (주 제)	※ 주민자치 우수사례 및 체험담에 대한 소제목을 제시
응모자 인적사항 (필수기재)	성 명 (단체명/대표자)			생년월일
	주 소
	연락처	☎ (휴대폰 )			Email
작품설명 (100자 이내)	※ 주요내용 위주로 간략하게 요약 기재
<개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서> 주민자치 우수사례 및 주민서비스 감동체험수기 공모전과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조, 제17조에 따라 본인의 개인정보를 수집‧이용‧제공‧조회하는 것에 동의합니다. - 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처 등 - 보유(이용) 기간 : 공모전 및 후속업무를 처리하는 기간 동안
개인정보 수집‧이용‧제공에 동의하며, 공모에 참가 신청합니다. 2013. . . 신청인 : (서명) 안전행정부장관 귀하

※ 응모자가 단체(마을)일 경우 단체(마을)명과 대표자 함께 기재

<내지 : 응모작품>

제 목