[별지 제2호서식]
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구분	1. 신원확인		2. 신원불명
	1. 182신고(유․무)									아동카드
	1. 미아		2. 기아
	3. 가출아		4. 기타
	1. 남		2. 여
아동등	성명	미상					주민등록번호					-						연령				당시( 0 )세 (추정․확실)
	주소						본적
	학교명 몇학년						기타
	발생일시	2013.09.19					발생장소					인천 남구 관교동 496-1번지 3층 빌라 도로변 계단
보호자	성명	-				주민등록번호					-						주소				-
	직업	-				생활정도					-								주거상태					자가․전세․월세․차가( )원
	월수입					관계													학력
가족관계	성명	관계				연령					학력			직업					수입					비고
신체 및 외적사항	신장	체격			얼굴형						두발				착의사항											그 밖의 신체특징
		1. 야윔 2. 비대 3. 보통			1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형						1. 장발 2. 단발 3. 삭발		1. 곱슬 2. 파마 3. 카트		상의					하의			신발
															포대기로 쌓여있고 기저귀만 차고 있었음
보호아동등의 사항	연월일			조치내용					보호시설(가정)명						주소										비고
	2013.09.19			진료 및 건강검진					가천대길병원						인천시 남동구 남동대로 774번길 21(구월동)
	2013.09.19			시설입소					해성보육원						인천시 남구 용현동 183-6

(뒷쪽)
아동 등의 가정환경(성장과정) 2013.09.19 17:47분경 인천남구 관교동 496-1번지 3층 빌라 도로변 계단에서 발견되어 신고자의 신고로 문학지구대에서 영아를 인수함. 영아는 생후 10일 가량의 남자아이로 기저귀만 채워진 채 포대기로 쌓여 라면 박스에서 발견되었으며, 젖병과 분유통, 쪽지가 함께 넣어져 있었음.
작성자의 관찰과 의견(작성자) 육안상태로는 영아의 상태가 양호하였으며, 가천대 길병원 검진결과 현재까지 뚜렷한 질병은 나타나지 않음.
지도․판정 가천대 길병원 건강 검진 후 관내 해성보육원에 입소 조치 함.
금품 지급사항
작성년월일	2013. 09. 23	작성자	소속 남구청 가정정책과
			직급(위) 지방사회복지서기보
			성명 김아름 (서명 또는 날인)