【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인보조기구 교부
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	장애인보조기구 교부
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애 상태 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	행복e음 등 공공기관 교부사업 시스템
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	장애인보조기구 교부 중복조회
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 교부받은 품목 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을  거부하고자 할

때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

201 3 년       월       일

성   명 :                (인)

울산광역시 북구청장  귀하