[ 여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 지원신청서(기관용) ]

접수등록	B -	( . . )

기관 신청정보

기 관 명					고유번호
종 별	□ 종합 □ 단종( )				담당부서
프로그램 담당자명	직위				자격사항
	이메일	@			사무실/핸드폰		(사무실) (핸드폰)
프로그램	사 업 명
	장애유형	장애유형 ( 장애( 중증( ), 경증( )), 실인원( )명
	운영기간	사업기간 ( 월~ 월(총 개월)), 주 ( )회, 회당 ( )시간 ※운영비 지원기간 : 2014년 상반기 4개월 예정
(기관) 맞춤형자전거 신청품목	기관 프로그램 지원물품 중 1가지 선택
	□B-1형			□B-2형(최대 3대)		□B-3형		□B-4형(시각장애인용)
	신청수량		대	보관방법
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름 없음 확인하며, 만약 내용 누락 및 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다. 2013. . . 신 청 기 관 명 : (직인) 사단법인 한국장애인복지관협회장 귀하

※ 신청품목 작성시 [붙임 2] 지원품목 리스트를 참고하여 작성

(단, B-2형은 기관당 최대 3대, B-4형은 시각장애인 프로그램만 신청가능)

※ 신청품목은 이해를 돕기 위한 품목으로 현장평가 후 최종 선정품목은 조정될 수 있음.

제출서류	___①지원신청서 1부, ___②프로그램(동호회) 사업계획서 1부, ___③고유번호증 사본 1부

※ 최종선정시 동호회 참여자에 대한 개인정보 수집․이용 동의서 추가 제출

[붙임 1] 활용계획서

[맞춤형 장애인자전거 프로그램(동호회) 사업계획서]

1. 사업명

2. 사업의 필요성

1)대상자 특성

2) 지역환경적 특성

3) 경험적 특성

4) 본 사업과 관련된 지역복지 자원현황

3. 사업대상(참여자 정보)

1) 참여대상

2) 참여자 선정기준 및 방법

3) 참여자 구성(명단)

성명	장애명/등급	참여목적	비고

4. 사업목적 및 목표

목적	세부목표

5. 사업내용

1) 세부사업내용 (장비 보관계획 포함)

2) 목표에 대한 평가방법

3) 투입인력

4) 사업진행일정 (2014년 상반기 내 4개월)

6. 예산계획

(단위 : 원)

지출비목	금 액	산 출 근 거
총 계
진행비(지원금)
자 부 담

※기관별 동호회 운영비 지원규모 : 1,050,000원 이내

- 프로그램 진행비 : 150,000원×4개월, 600,000원이내

- 개인보호장구 구입비 : 90,000원×5명, 450,000원이내

※ 지원규모는 사업예산 범위내에서 조정될 수 있음.

※ 지출항목별 세부기준은 모금회 회계처리 기준과 동일함.

7. 기대효과

8. 기관 자체 장애인자전거 프로그램(동호회) 운영현황 (단위 : 원)

연도	사업명	사업내용	연간예산	비고
2012		1. 기간: 월 ~ 월(총 회) 2. 대상: (실인원: 명, 연인원: 명) 3. 주요내용

※세부사업계획, 활동내용 관련 별도 증빙자료 붙임가능

[붙임 2] 지원품목 리스트

[ 여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 기관지원 품목 리스트 ]

□ 기관용(B형)

품명	사진	사용 장애인의 신체기능
[B-1] 부착형 핸드 바이크 A형		1. 유형 : 수동휠체어 부착형 핸드바이크 2. 대상 : 성인(성인용 수동휠체어 사용 청소년 가능) 3. 기기중량 : 11.4kg 4. 허용중량 : 개인 소장 중인 수동휠체어 허용중량 범위 내 5. 옵션 : 예비타이어 6. 신청시 고려사항 - 개인소유 수동휠체어 부착하여 사용 - 7단계 속도조절 가능, 자가구동 및 브레이크 부착 - 상지 조절능력이 다소 양호한 성인 장애인
[B-2] 핸드 바이크 B형		1. 유형 : 낮은 안장형 핸드바이크 2. 대상 : 척추장애인 및 하지마비 장애인 3. 기기중량 : 17kg / 허용체중 : 50kg~90kg 4. 옵션 : 주차브레이크, 물병, 깃발 5. 기타 - 원터치 각도조절 등받이 - 역전 브레이크 장착 - 7단계 속도 조절 가능 6. 신청조건 - 공고일 이전 자전거 프로그램 운영중인 기관 - 1기관 최대 3대까지 지원가능(타 품목 추가지원 불가)
[B-3] 일반형 + 보조 바퀴		1. 유형 : 신체기능 양호한 장애 청소년, 성인 2. 대상 : 청소년, 성인 3. 기기중량 : 4. 옵션 : 보조바퀴, 발샌들, 등받이 있는 안장 5. 기타 - 균형유지에 어려움이 있어 일반 자전거 탑승이 어려운 장애인
[B-4] 2인용 자전거		1. 유형 : 2인용 자전거 2. 대상 : 청소년, 성인 시각장애인 3. 신체기능 - 시각장애로 인하여 독립적인 탑승이 불가능하여 파일럿(보호자)지원을 필요로 하는 장애인 4. 옵션 : 핸들교체, 색상교체 가능 5. 기타 : 안정적인 서브 브레이크 부착, 단품 지원

※ 지원물품 사진은 특정업체나 제품과 무관하며 신청자의 이해를 돕기 위한 자료이며, 실제 제공되는 품목은 현장실사 등을 통하여 변경될 수 있음.