고 용 · 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제		월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 500만원이하의 벌금·구류 또는 과료에 처한다.

[서식24호]

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점·행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
소 득		일 당 제	1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 200 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금·구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

[서식17호]

무 료 임 대 확 인 서
임차인	성 명	(인)	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	( 통 반)
	임대인과의 관계	□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당함 (관계 : ) □ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당하지 않음 (관계 : ) ※ 부양의무자란 1촌 이내의 친족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리)
	임대인과의 주민등록 관계	□ 임대인과 동일가구로 주민등록 함 □ 임대인과 분리하여 별도로 주민등록 함
무료 임대 내용	무료임대 현황	□ 임차인이 방, 주방, 욕실을 독립적으로 사용할 수 있음 □ 임차인이 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	무료임대 기간	. . ～ . . 까지
국민기초생활보장법 제22조 규정에 의하여 본인이 소유·사용하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 무료로 임대를 하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : _________________ 읍·면·동장 귀하