영구임대주택 입주 신청․조사표(      읍․면․동)

주 소					전 화 (H․P)					총 점		점
성 명 (세대주)					주민등록번호	( 세)				점 수		점
성 명 (배우자)					주민등록번호
가 구 원 수				명						점 수		점
울산광역시 전입일자 (울산광역시거주기간)				년 월 일 (거주기간 : )						점 수		점
가 구 원 구성형태	( )・수급자 본인 기준 부모 또는 조부모가 65세 이상 ( )・수급자 본인기준 한부모가정 ( )・수급자 중 등록장애인(1～4급) 있는 가구 ( )・소년소녀가장(가정위탁)으로 구군 등록자 ( )・중증장애인가구									점수		점 ( 개 항목)
기타	시장(구청장․군수)이 인정하는 자 :		①철거지역 이주자 ②재해지역 이재민 ③저소득 보훈대상 ④위험건물 철거민 ⑤장애인 등							점수		점
보호구분	( )		①기초생활보장수급자(수급자) ②보훈대상자(보훈) ③일군위안부(일군) ④한부모가정(모부자) ⑤북한이탈주민(귀순) ⑥철거세입자(철거) ⑦시장(구청장․군수)이 인정하는 자( )
비 고	1층 희망자 ( )		①세대원 중 지체 장애인이 있는 경우 ②세대원 중 60세이상 고령자가 희망하는 경우 ③기타 질병 등 진단서를 제출하거나 희망하는 경우 확인서류 : 장애인복지카드, 의사진단서 또는 소견서
위와 같이 영구임대주택 입주대상자 신청․조사표를 작성합니다.
년 월 일 세대주 □ 울산광역시장 귀하							확인	담 당 자	담 당		읍․면․동장
※ 증빙서류 : 관련 공부확인으로 갈음하되, 주민등록등본(공용)첨부