【별지 제15호서식】(제32조의2 관련)

매입임대주택 공급신청서	접수번호
주택신청유형	☐ 1인 가구용	☐ 2인~4인 가구용	☐ 5인 이상 가구용	☐ 그룹홈용
<작성요령 및 유의사항> 1. 단독세대주인 경우에는 1인 가구용에만 신청할 수 있습니다. 2. 2인 가구는 1인 가구용과 2인～4인 가구용 중 하나를 선택하여 신청할 수 있습니다. 3. 그룹홈용은 그룹홈 미달시에만 5인 이상 가구에 공급 가능합니다. 4. 신청 이후 주택형의 변경은 불가능하다는 점 양지하시기 바랍니다.
신청인	성 명		주민등록번호
주 소	시 구 동 번지 호
전화번호	휴대전화(0 ) - 집전화 ( ) -	해당시․군․구 전입일	년 월 일
신청순위	1순위	☐ 기초생활수급자 ☐ 한부모가족 ☐ 월평균소득 50%이하인 자 ☐ 장애인등록증 교부자
2순위	☐ 월평균소득 70%이하인 자	3순위	☐ 무주택세대주
주택 및 자산현황	□ 무주택	□ 토지(개별공시지가 5천만원 이하)	□ 자동차(과세표준액 2천2백만원 이하)
<작성요령 및 유의사항> 1. 세대주 및 세대원 전원을 대상으로 적용합니다. 2. 토지 및 자동차는 1순위 월평균소득 50%이하인 자의 경우 작성합니다. 3. 자산확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주자격에서 탈락될 수 있습니다.
위와 같이 매입임대주택 공급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 한국토지주택공사 부산울산지역본부장 귀하
본인은 매입임대주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 본인, 배우자 및 세대원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 본인, 배우자 및 세대원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.
□ 동일순위 경쟁시의 배점항목
평가항목	평가요소	배점	평가	평점
① 입주자 선정기준일 현재 세대주의 당해 시(특별시․광역시 포함)․군지역에서의 연속 거주기간(세대원으로 거주한 기간 포함)	가. 5년 이상 나. 3년 이상 5년 미만 다. 3년 미만	3점 2점 1점	( )년	( )점
② 부양가족의 수 (세대주 제외)	가. 3인 이상 나. 2인 다. 1인	3점 2점 1점	( )인	( )점
* 별도가점	- 3자녀 이상(민법상 미성년자) - 65세 이상의 직계존속부양(세대원에 한함) - 중증장애인(세대주 포함)	1점 1점 1점	- 3자녀( ) - 부양 ( ) - 장애인( )	( )점 ( )점 ( )점
③ 청약저축 또는 주택청약종합저축 가입여부 (인정회차 기준, 세대주명의의 통장만 인정)	가. 24회 이상 납입 나. 12회 이상 24회 미만 납입 다. 6회 이상 12회 미만 납입	3점 2점 1점	( )회	( )점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
	총점	점	소속		확인자	(인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]