[개인신청용]

행복출산지원사업 지원신청서
구 분		□ 한부모가구 □ 미혼모가구 □ 장애인( 급) □ 다자녀가구 □ 다문화가족 □ 북한이탈주민 □ 기타 ( )
성 명				생년월일		년 월 일			기초생활 수급여부	□ 수급 □ 비수급
출산예정일		년 월 일 (현재 임신 주)
주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타							전화번호
									핸 드 폰
직 업									가족 수	명
주 소
가 족 사 항
관 계	성 명		연 령		성 별		직 업	건 강 상 태			비 고
* 신청사연 및 생활환경 기술 (기입란 부족시 별지 사용바랍니다.)
첨부자료		□ 임신사실확인서 □ 주민등록등본 □ 건강보험증사본 □ 건강보험료 납부확인서 또는 영수증
위 사항은 사실과 다름이 없으며 출산용품 지원을 신청합니다. 2012년 월 일 신청인 : (인) 확인기관 : 보건소 (추천확인자 : (인) 전화번호 : ) 울산광역시사회복지협의회장 귀하

* 본 사업은 현대자동차 노사의 후원으로 진행되는 사업입니다.

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