주민자치위원 신청서
성 명		주민등록번호
주소지 (주민등록상)	북구 동 번지 ( {아파트‧빌라} 동 호)
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상기 본인은 울산광역시 북구 강동동 주민자치위원 공개모집에 신청합니다. 2012년 6월 일 신청인 : (인) 울산광역시 북구 강동동장 귀하