접수번호	2012-

▌자막방송수신기 무료 보급 신청서▐

1. 인적사항

성 명			성 별	☐ 남 ☐ 여
주민번호 앞자리			장애급수
연 락 처	보호자
	본 인
		☐ 문자 ☐ 통화
주 소	(현 거주지)
	(배송주소)

2. 첨부서류  ✓첨부서류 미제출 시 접수되지 않습니다.

가. 장애인복지카드 사본 또는 장애인등록증(필수)

나. 기초생활수급자 및 차상위계층 등 저소득층 증명서(해당자에 한함)

※ 저소득층 청각장애인은 우선적으로 보급 받으실 수 있습니다.

※ 저소득층 : 기초생활수급권자, 차상위계층[자활근로·본인부담경감·장애(아동)수당·장애연금(부가급여)·한부모 가족]에 한함

3. 보급제품

구분	자막방송수신기
규격	22“형 LED TV
기능	자막 색상․크기․위치 변경 가능
기타	디지털 방송수신 가능, 원클릭(One Click) 리모컨 제공

2012  년       월       일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

4. 개인정보 활용 동의

본인은 청각장애인을 위한 방송수신기 무료 보급 사업을 지원받기 위하여 개인정보 일부(성명, 주민번호 앞자리, 연락처 등)를 제공하여, 보급 가능여부 심사에 활용되는 것을 동의합니다.

신청자 :                  (서명 또는 날인)

※ 신청인의 개인정보는 수신기 중복보급여부를 확인하기 위한 용도로만 사용되며, 제공된 정보는 ‘개인정보보호법’에 의거하여 소중하게 관리되며, 해당기관에서는 5년 간 보관 후 폐기함을 알려드립니다.

한 국 방 송 통 신 전 파 진 흥 원 장 귀중