< 별지1호 서식 >

도시가스 사용자시설 설치비 지원 신청서

1. 도시가스 사용자시설 설치자
	성 명
	주민등록번호
	주 소
	대상시설형태 (해당란에 “○”표)	주택용(단독주택․다중주택․다가구주택․연립주택․다세대주택, LPG등에서 전환된 아파트), 사회복지시설 * 주택용의 형태구분은 건축법 시행령 별표1에 의함
	전화번호	자택(사무실): 휴 대 전 화:
	대출예정은행	NH농협은행( 지점)
2. 도시가스 공급회사명 : 3. 사용자시설설치비 신청금액 : 금 원정(￦ ) ※ 동 신청금액은 첨부서류의 청구금액을 초과할 수 없음 4. 첨부 서류 : 사용자시설 설치비 청구액 (견적서, 영수증 등 설치비 증빙이 가능한 설치회사의 발급서류) 사본 1부. ※ 신청인께서는 동 신청을 통해 도시가스설치비 추천금액이 확정될 경우, 추후 추가비용 소요가 있더라도 재신청이 불가한 점을 유의하여 주시기 바랍니다.(연 1회 신청) ※ 신청인께서는 소유권 불일치 등 여타 사유로 보증보험증권 발급이 불가할 경우에는 추천여부와 관계없이 해당 금융기관(농협)에서 대출승인이 불가하다는 점을 유의하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 도시가스 사용자시설 설치비 지원을 받기 위해 동 신청서를 제출합니다.

2012년   월   일

신청인  :           (서명)

울산광역시 북구청장 귀하