접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2.	외국어1 외국어2	( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	최저희망임금	경 력 사 항 기 재
제1 제2 제3	월 만원 월 만원 월 만원
유사 정부지원 사업참여여부	참여사업 : 참여기간 :
공공근로사업 참여여부	참여사업 : 참여기간 :
※ 공공근로사업 참여를 목적으로 연금가입여부와 수급액 및 건강보험료 부과금액 정보제공에 동의함
건강보험료 제공동의	※ 신청자 본인이 건강보험증에 등재된 구성원 기준 작성
관계	구분	성명	주민등록번호	서명, 인
본인	지역( ) 직장( )		-
부양자
연금․재산 제공동의	관계	성명	주민등록번호	서명, 인
본인		-
배우자		-
세대원		-
세대원		-

공공근로사업 신청서(표준서식) (앞면)

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고하기 위함이며, 동신청서 제출시 참여자격여부를 심사하기 위해 건강보험료, 연금보험료 및 소득, 재산 관련 자료조회를위한 공공기관의 「개인정보 보호법」에 따른 개인정보의 제공활용에 동의합니다

※ 단, 개인정보의 보유 및 이용기간은 각 사업단계별 접수기간 및 사업종료 시점까지이며 개인정보 수집 이용 등에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 공공근로사업 선발 등에 불이익이 발생하게 됩니다. 단, 14세 미만의 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요함.

201  년   월   일     신청인 성명 :             (印/서명)

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
0.1ha(동절기 0.5ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음
장애등급 및 장애정도
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2012.   .    .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적

수행을 위하여만 사용하여야 함