※ 수강접수증란도 기재하시기 바랍니다.

접수 번호	※기재하지 마세요

염포동 주민자치센터 수강신청서

신청과목

접수일자

성    명

생년월일

.   .

성별

남, 여

주      소

연 락 처

자 택

휴 대 전 화

현금영수증(H.P.)

위와 같이 주민자치센터 프로그램을 수강 신청합니다.

2010년      월      일

신청인         (인 또는 서명)

염포동 주민자치위원장 귀하

수 강 접 수 증

신청과목

접수일자

성    명

강의 시작일

위와 같이 주민자치센터 프로그램을 수강 신청하였으므로 접수증을 교부합니다.

2010년    월    일

※ 유의사항 : 프로그램 개강 후 수강료 환불 불가!!!

염포동 주민자치센터 (☎ 288-4438, 4008)