[서식 1] 보육료(양육수당) 지원 신청서

보육료(양육수당) 지원 신청서																처리기간
																30일~60일
신 청 인 인적사항	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)						아동과 관 계
																①후견인 □
② 주 소									집전화
									휴대전화
보육료 (양육수당) 지원신청 대상아동	성 명	③출생 순위			④신 청 구 분
					□ 차등보육료 지원 □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원 □ 두자녀이상보육료지원											□ 양육수당
					□ 차등보육료 지원 □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원 □ 두자녀이상보육료지원											□ 양육수당
					□ 차등보육료 지원 □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원 □ 두자녀이상보육료지원											□ 양육수당
					□ 차등보육료 지원 □ 만5세아 무상보육료 지원 □ 장애아무상보육료지원 □ 두자녀이상보육료지원											□ 양육수당
⑤가족사항	신청인과 관 계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			직업				연락처 (휴대전화)
⑥급여계좌	금융기관명						예금주				계좌번호
「영유아보육법 」제 34조․제34조의2․제35조 및 같은 법 시행규칙 제35조의2제1항에 따라 위와 같이 보육료(양육수당) 의 지원을 신청합니다 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하

⑦ 소 득 사 항	근로소득	□상시근로자( 원) □임시․일용근로자( 원)
	사업소득	□농업소득( 원) □임업소득( 원) □어업소득( 원) □기타사업소득( 원)
	재산소득	□임대소득( 원) □이자소득( 원)
	공적이전소득	□ 국민연금법, 공무원연금법, 군인연금법, 사립학교교직원연금법에 의한 연금급여( 원) □ 고용보험법에 의한 실업급여( 원) □ 산업재해보상보험법에 의한 보험급벼(휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금) ( 원) □ 국가유공자등예우및지원에관한법률 제 12조에 의한 연금( 원) □ 독립유공자예우에관한법률 제 12조에 의한 연금( 원) □ 자동차손해배상보장법 제26조 및 동법시행령제18조의 규정에 의한 재활보조금 및 생계보조금 ( 원) □ 참전유공자예유에관한법률에 의한 수당( 원) □ 국민체육진흥법 제 12조에 의한 체육연금(장려금, 생활보조금)( 원)
재산사항	건축물	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	토 지	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	선 박 항공기	전국분 자산조회 결과를 적용합니다
	부동산 취득권	□ 조합원입주권( 원) □ 분양권( 원)
	자동차	□⑧평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( ) □용도(생업용, 장애인용, 가가용, 보장기관 인정차량, 차령 7년이상)
	임 차 보증금	□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산	금융재산 조회 결과를 적용합니다
	동 산	□소( 원) □ 돼지( 원) □기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □회원권( 원) □기타( 원)
	부채	금융재산 조회 결과를 적용합니다.
유의사항	1. 영유아보육법 제40조 제3호에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보육료(양육수당)을 지원받은 경우 이미 지원한 비용을 환수할 수 있습니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보육료(양육수당)를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조제3항제4호에 의거 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처합니다. 또한 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 3. 영유아보육법 제34조의5에 의거 지원 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사․질문을 거부․방해 또는 기피하는 경우에는 지원의 신청을 각하되거나 지원결정을 취소․중지 또는 변경될 수 있습니다. 4. 보육료 지원신청서 제출자 및 그 가구원에 대한 소득 및 재산사항은 전산조회(금융재산 포함)를 통해 기재사항을 확인하여 잘못 기재된 사항은 직권으로 정정 처리합니다. 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
구비서류	신청인 제출 서류		담당 공무원 확인사항
	1. 소득․재산을 확인할 수 있는 서류 ［⑨임대차계약서, ⑩급여명세서(필요한 경우) 등］ 2.. 금융정보등의 제공동의서 3. 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 4. 통장 계좌번호 사본 1부		1. 가족관계사항에 관한 증명서 또는 외국인 등록사실 증명서(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 제출하여야 합니다) 2.. 토지등기부 등본, 건물등기부 등본
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 가족과계사상에 관한 증명서 또는 외국인 등록사실 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

신청서 작성 요령

① 후견인 : 부모(친인척 포함) 외에 사실상 영유아를 양육하고 있는 경우 표기

② 주소 : (아동) 주민등록상의 거주지

③ 출생 순위 : 신청자녀수가 2인 이상일 경우 가족관계등록부상의 출생순위에 따라 기재④ 신청구분 : 양육수당과 보육료 중 지원을 희망하는 항목에 표기

(차등보육료와 두자녀이상 보육료 지원대상에 해당하는 경우 두 란에 각각 표시)

⑤ 가족사항 :  가구원을 모두 기재(가구원은 보건복지가족부장관이 정한 기준에 따름)

⑥ 급여계좌 : 양육수당 수급, 보육료 환급을 위한 계좌로 신청인 명의의 계좌여야 함

⑦ 소득사항 : 가구원의 소득을 각각 기재

- 상시근로자 :

․국민건강보험, 국민연금 등에 소득을 신고하는 근로자는  건강보험 부과 기준 보수월액 또는 국민연금 부과 기준 보수월액을 기재

․소득신고를 하지 않는 근로자는 신청일 현재 최근 12개월간 연간소득의 월평균 소득금액을 기재

※ 월평균소득 산출식 : 연간소득 합계/12월

- 임시․일용직 근로자는 : 신청일 현재 최근 3개월 평균 월소득.

※ 월평균소득 산출식 : 3개월간 소득 합계/3월

⑧ 자동차 평가액: 보험 평가액 기재

⑨ 임대차계약서 : 확정일자가 표시된 주택 또는 상가 임대차 계약서를 제출

⑩ 급여명세서 등

- 상시 근로자 :

․급여에서 건강보험료, 국민연금 등을 납부하는 근로자는 별도의 급여 입증 자료를 제출 생략

․소득신고를 하지 않는 근로자는 신청일 현재 최근 12개월간 연간 급여 명세서를 제출

- 임시․일용근로자 : 소득확인서와 고용․임금 확인서를 제출

(건강보험, 국민연금 등 납부자는 별도의 증빙서류를 제출하지 않아도 됨)