매입임대주택 공급신청서

(해당사항을 기재 혹은 “O” 표시하시기 바랍니다.)

접수번호

□ 신청인 (무주택 세대주)

￭성  명 :                   ￭주민등록번호:          -

￭주  소 :         시         (구)         동         번지      호

￭연락처 :(전화)                      ￭해당시,군,구로의 전입일 :

(휴대폰)                      ￭거주희망주택 방수 :      개

□ 신청순위 (해당란에 ○표시)

1순위	기초생활수급자		한부모가정		2순위	월평균 소득 50% 이하인자		장애인등록증교부자

※ 월평균소득 이하인자는 세대 합산소득이 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 50% 이하인 자로 함

※ 장애인등록증 교부자의 경우 당해 세대의 월평균 소득이 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 이하인 자로 함

□ 무주택(세대원전원)여부 확인 (해당할 경우 ○표시)

무주택확인		소득기준확인(장애인등록증교부자 등)

□ 동일순위 경쟁시의 배점항목 (아래표는 해당 동사무소에서 작성)

평가항목	평가요소	배점	평가	평점
① 입주자선정기준일 이전 최근 3년간 보건복지부,노동부 및 여성가족부가 운영하는 자활 프로그램에 참여한 총 기간	가.24월이상 나.12월이상 24월미만 다.12월미만	3점 2점 1점	( )월	( )점
② 입주자선정기준일 현재 당해 사업대상지역에서의 연속 거주기간	가.5년이상 나.3년이상 5년미만 다.3년미만	3점 2점 1점	( )년	( )점
③ 부양가족의 수 (주민등록등본상 가구원 총수)	가.3인이상 나.2인 다.1인 *별도가점 -65세 이상의 직계존속부양 (세대별주민등록표상에 세대원 으로 등재된 경우를 말하며, 배우자 직계존속을 포함) -가구구성원중 중증장애인 포함	3점 2점 1점 1점 1점	( )인 *별도가점 -부양( ) -장애인( )	( )점 ( )점 ( )점
④ 청약저축 가입여부 (인정회차 기준)	가.24회 이상 납입 나.12회이상 24회미만 납입 다.6회이상 12회미만 납입	3점 2점 1점	( )회	( )점
⑤ 현 거주지의 최저주거기준 미달 여부 (국민기초생활보장법에 규정된 보장시설거주자는 전용입식부엌 전용수세식화장실 모두 구비한 것으로 봄)	가.전용입식부엌, 전용수세식 화장실을 모두 구비하지 못한 주택 나.전용입식부엌, 전용수세식 화장실 중 어느 하나를 구비하지 못한 주택	2점 1점	-전용입식 부엌 ( ) -전용수세식 화장실( )	( )점

총점	점	확인 (동사무소 담당자)	(인)

위와같이 매입임대주택 공급신청서를 제출합니다.

2009년      월     일        신청인                 (인)

시(구청)장 귀하