〔붙임 1〕

포상대상자 추천서
포상대상자	성 명(한자)
	소속	업체명		직 위
		주 소
		전화번호
	연락처(전화/휴대폰)
추천인	성 명(한자)
	소 속	업 체 명		직 위
		주 소
	연락처(전화/핸드폰)
추 천 사 유
상기인(기관)을 2008년「사회적기업 유공」정부포상 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천인 소속(직책) : 성명 : (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀 하

〔붙임 2]

<앞  면>

공 적 조 서
① 성 명				(한 자)
② 주민등록번호 (생년월일)										-	③ 군 번(군인인 경우)
④ 국 적				외	국	인	에	한 함
⑤ 주 소
⑥ 직 업								⑦ 소 속
⑧ 직 위									⑨ 등 급(직급․계급)										⑩공적기간
																					년				월
⑪ 공적요지(50자 내외)									⑫ 공적 분야코드
⑬ 추천훈격											⑭ 추천순위
조 사 자
⑮ 소 속											직 위
직 급											성 명						(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천기관장 직 위 : 성 명 : 관인

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

<뒷  면>

주 요 학 력 및 경 력
시 작 년 월	종 료 년 월		이 력
년 월	년 월
년 월	년 월
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
수 여 일 자		내 용
년 월 일
공 적 사 항
※ 공적 내용이 많을 경우 이어서 작성

210mm × 297mm (일반용지 50g/m2 (재활용품))

공적조서 작성요령

1) 대상이 기관의 경우(사회적기업, 연계기업, 지원기관)

가) (5)주소란은 사업장 소재지, (6)직업란은 업종, (7)소속란에는 사업장명, (19) 주요학력 및 경력은 기관의 연혁을 기재

나) (1)성명, (2)주민등록번호, (8)직위, (9)등급란은 기재하지 않음

3) (10)공적기간(수공기간)은 2008. 7. 31 기준으로 작성하되 9년 8개월의 경우

0	9	0	8

으로 기재(관련 업무 수행 기간을 뜻하며 근무기간이 아님에 유의)

4) (11)공적요지는 50자 내외로 작성하고, 특수문자․도표 등을 사용하지 말 것

5) (13)추천훈격 및 (14)추천순위는 기록하지 말 것

6) (21)공적사항은 6하원칙에 의거 구체적으로 기재하되 가급적 물량표시를 하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재(‘갑지’ 부족 시는 ‘을지’를 사용)

〔붙임 3-1〕기관용(사회적기업, 연계기업, 지원기관용)

포상 대상 기관 공적 조사표
1. 기 관 현 황	① 기관명
	② 대 표 자
	③ 소 재 지
	④ 전화번호
	⑤ FAX, 홈페이지
	⑥ 설립일
	⑦ 근로자 수		정부지원
			자체채용
	⑧ 업종
	⑨ 사업자등록번호
	⑩ 산업재해보상보험 가입번호
	⑪ 매출액(‘07년)
	⑫ 노사분규 유무		년	(유․무),			년	(유․무),		년		(유․무)
	⑬ 산재율(%)		년	( %),			년	( %),		년		( %)
2. 사회적 목적실현	⑭ 취약계층 고용현황	고령자	년	( 명),			년	( 명),		년		( 명)
		장애인	년	( 명),			년	( 명),		년		( 명)
		기타
	⑮ 사회서비스 제공 실적		대상
			분야
			실적		연도별로 기재
	평균 임금수준, 복리후생 등
	사업적 성과		재정자립도, 외부자원 유치실적, 수익, 성장률 등
3. 사회적기업 지원현황			재정적 지원		연간 기부금액	년			년		년
						(원)
					사회적기업지원	년			년		년
						(원)			금 액		기 재
			경영적 지원
			기타
확인자 소속 : 직급 : 성명 : (서명 또는 인)
※ 2. 사회적목적실현은 사회적기업만 기재 3. 사회적기업 지원현황은 연계기업, 지원기관만 기재

〔붙임 3-2〕개인용(사회적기업가)

포상 대상 사회적기업가 공적 조사표
성 명 (한 자)
주민등록번호
자택주소 (전화․휴대폰)
소 속 기 관	업 체 명
	주 소
	전화번호
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력
주 요 활 동 내 용

〔붙임 4〕

포상대상자 공적개요서

(포상대상 :               )

연번	성 명 (한자)	성별	소 속	직 책	생년월일 (연령)	재직기간 (공적기간)	공적개요	추천훈격

※ 기관의 경우 직위, 성명, 성별 미기재

※ 추천훈격 미기재

〔붙임 5〕

정부포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

상기 본인은 ○○○○ 유공자에 대한 정부포상에 즈음하여 ○○훈장(해당훈격 표기) 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 ○○○○부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

200○. ○○. ○○

소속           직위(급)           성명           (날인)