모범업소 지정 신청서
업소명 및 기관명칭
대 표 자		주민등록번호
영업형태		전 화 번 호
소 재 지
음식의 종류
식품위생법 시행규칙 제43조의 규정에 의한 모범업소 지정을 신청합니다. 2008년 월 일 신청인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하