특수교육대상자 선정・배치신청서

접수번호			-
신청인	대상자	장애종별																		사진 3×4㎝
		성 명 (한 자)		( )			성별		남여		주민등록 번 호
		주 소
		출신학교(소속교)		학교 제 학년 반 (재학, 졸업, 수료)
	보호자	성 명										대상자와의 관계						대상자의 ( )
		주 소										전화번호
	배정희망학교			학교		1희망										2희망
				과정		특수학교												일반학교
						유치부		초등부			중학부		고등부		전공과			일반학급			특수학급
															용역		조립
특수교육진흥법 제10조 ․ 동법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제3조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 학생성명: (인) 보호자성명: (인) 붙임 : 1. 장애인복지카드, 장애인증명서, 진단서 또는 학교장의견서 1부 2. 중학교졸업증서 사본 또는 중학교졸업증명서 1부(해당자에 한함) 3. 고등학교입학자격검정고시합격증서 또는 고등학교입학자격 검정고시 합격증명서 1부 (해당자에 한함) 4. 고등학교 과정 졸업(예정)증명서 또는 동등한 학력 인정 확인서 1부(전공과지원자에 한함) 교육감(교육장)귀하

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특수교육대상자 선정・배치신청서  접수증 접수번호 :

장애종별	학 생 명	성 별	주민등록번호	비 고
		남 여	-

접수자	년 월 일 성명 서명(인)

위와 같이 접수하였음을 증명함

년    월   일

교육감(교육장), 학교장             인