〔별지 제1호서식〕: 시행령 제8조제1항 관련

(앞쪽)

동학농민혁명참여자의 유족 등록신청서
신청인	성 명 (한자)	( )외			주민등록번호
	주 소
	참여자와의 관계	의			전 화 번 호
참여자	성 명 (한자)	( )			출생연월일					성별			□ 남 □ 여
	본 적
	주 소
	동학농민혁명 참여 상황	참여일자		당시연령				당시직업
		참여지역		참여자의 신상변동 (사망․부상․처형․행불 등)
		참여내용 (구체적으로)	❉ 등록신청서상 참여자의 참여내용을 6하 원칙 (누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 참여동 기, 그 후의 행적 등)에 의거 체계적으로 요약 기재
위와 같이 동학농민혁명참여자등의명예회복에관한특별법 제5조 및 동법시행령 제8조제1항의 규정에 따라 동학농민혁명참여자 유족의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 동학농민혁명참여자명예회복실무위원회위원장 귀하
※ 구비서류 1. 유족으로 인정받고자 하는 자(신청인)의 부모 또는 조부모가 동학농민 혁명참여자이었음을 증명할 수 있는 자료 또는 문헌 1부 2. 동학농민혁명참여자의 호적과 관련된 서류[호구단자(戶口單子) 등] 1부 3. 신청인의 호적등본 1부 4. 그 밖에 유족임을 소명할 수 있는 증거자료 1부												수수료
												없 음

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷쪽)

이 등록신청서는 아래와 같이 처리합니다.

신 청 인			처리기관
			동학농민혁명참여자명예회복심의위원회 동학농민혁명참여자명예회복실무위원회
	등록신청서 작성	제	출	등록신청서 접수 시․도 동학농민혁명참여자명예회복실무위원회
				검 토 (사실조사․의견청취 등)
				등록신청 접수일로부터 180일 이내 의견서 통보
				동학농민혁명참여자명예회복심위위원회
				의견서 통보받은 날로부터 1년 이내
				심의․의결
				등록	등록불가(보류 등)
				심의․의결한 날부터 10일 이내 결과 통보
	등록통지서 교부 또는 등록불가(보류 등) 통보	회	신	시․도 동학농민혁명참여자명예회복실무위원회

[별지 제5호 서식] : 시행세칙 제14조 관련

참 여 자 의 유 족 명 단
성 명 (한 자)	주민등록번호	참여자와의 관 계	본 적
			주 소
		의
		의
		의
		의
		의
		의
		의
		의
		의