[붙임 1]

음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 지원 신청서

신청서	접수일		2021. . .
	접수처		북구청 환경위생과				접수 번호
업 소 명					대 표 자
소 재 지		울산광역시 북구
연 락 처		업소전화 : 052-				영업주 핸드폰 : 010-
업소 일반현황		일반음식점( ) 휴게음식점( ) 제과점 ( )		지정 여부		모범음식점( )				주 메뉴
행정처분		최근(신청일 기준) 3년간 식중독 발생 이력 유무( )
신청자격		1. 음식점 위생등급제 지정을 희망하는 관내 일반·휴게음식점, 제과점 2. 음식점 위생등급 지정업소 중 유효기간 연장 업소 단, 최근 3년 이내 식중독 발생 이력 및 불법건축물이 없을 것
음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 지원사업 신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의서		개인정보 수집·이용 동의 [필수 사항] - 수집·이용 항목: 업소명, 대표자성명, 소재지, 연락처, 업소현황 - 수집·이용 목적: 음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 사업 지원 - 보유 및 이용기간: 사업종료 시까지(보유기간 5년) ※ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 서비스에 제한을 받으실 수 있습니다. 위의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보 제3자 제공 동의 [필수 사항] - 제공 받는자: 컨설팅 용역업체 - 제3자 제공항목: 업소명, 대표자성명, 소재지, 연락처, 업소현황 - 제공 목적: 음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 실시 - 보유 기간: 지원사업 종료 시까지 ※ 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 음식점 위생등급제 맞춤형 컨설팅 서비스에 제한을 받으실 수 있습니다. 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

위 본인은 상기와 같이 음식점 위생등급제 지정을 위한 맞춤형 컨설팅 지원 사업을

신청합니다.

2021.    .    .

신청인 :               (인)

울산광역시 북구청장 귀하