붙임 2	사업절차별 서류 서식

【별지 제1호 서식】

- 아이 키우기 좋은 층간소음 없는 실내환경 조성사업 - 층간소음 저감매트 지원 신청서
신 청 인 현 황
성 명		(인)					생년월일
주 소
연 락 처
거 주 현 황
위 치
거주현황	임차 또는 자가			건축연도					분쟁발생여부1)
자 녀 수				전유면적					매트설치위치
신 청 내 용
지원내역			사업비2)(단위 : 천원)							사업기간
			총 계		본인부담			지원신청		착수예정일			완료예정일
층간소음 방지매트 구입 및 시공비용 (부가세 포함)
위와 같이 아이 키우기 좋은 층간소음 없는 주거환경 조성을 위한 “층간소음 저감매트 지원”을 신청합니다. 아울러, 지원 대상 선정 후 ‘26. 9. 30. 이내 보조금 교부 신청을 하지 않을 경우 지원 포기 처리됨을 인지하며 이에 동의합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 북구청장 귀하
《작성요령》 1) 층간소음으로 인하여 아래층 세대 등과 분쟁경험이 있을 경우 작성 2) 총 사업비의 70%범위 내에서 신청(최대 140만원)
구비서류 : 1. 대상자 선정 자기 채점표 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 3. 주민등록등본 1부

【별지 제2호 서식】

- 아이 키우기 좋은 층간소음 없는 실내환경 조성사업 - 대상자 선정 자기 채점표

적용대상	중 점 사 항		배점	비고
합 계	채점결과 ( )		100
자녀 수 (초등학생이하)	3명 이상 ----------------- 2명 --------------------- 1명 --------------------- 0명 ---------------------	25점 20점 10점 0점		자녀 중 초등학생 이하 자녀 수
자녀 나이	만4세~만6세 ------------- 만3세 이하 --------------- 만7세~만10세 ------------- 만11세 이상 -------------	35점 30점 25점 0점		∑(해당연령 점수x자녀수) /전체 자녀수 ※소수점이하 반올림 ※자녀수가 3명이 초과하는 경우 나이가 적은 3명에 대해서만 점수 산정
건축 연도	20년 이상 ---------------- 10년~20년미만 ----------- 5년~10년미만 ----------- 5년미만 ------------------	20점 15점 10점 5점		거주 공동주거시설의 건축물대장의 준공일 기준
전유면적	85㎡ 이하 ------------------ 85㎡ 초과 ------------------	10점 5점
기타사유	취약계층	10점		저소득자(기초생활수급자, 차상위계층), 장애인, 한부모, 결혼이민 가정 등 증빙서류 제출에 한함
동점자 우선순위	취약계층 → 자녀 수 → 자녀 나이(최근 출생 우선) → 건축 연도(오래된 건물 우선) → 전유면적(작은 면적 우선)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인)

【별지 제3호 서식】

사  업  계  획  서

1. 주거시설 현황

○ 명  칭 :

○ 주  소 :

2. 사업개요

○ 사 업 명 : 층간소음 저감매트 지원사업

○ 사업목적 : 층간소음 예방 및 안전한 양육환경 조성

○ 사업(공사)내용 : 세대 내 층간소음 저감매트 시공

- 시공 면적 총 00.00㎡ (거실 00.00㎡, 복도 00.00㎡, 방 00.00㎡)

○ 사업기간 :

○ 사 업 비  ※ 보조금=총사업비×70%(최대 140만 원)

[단위: 원]

총사업비	보조금	자부담금	비 고
2,000,000	1,400,000	600,000	-

【별지 제4호 서식】

지방보조금시스템 업무처리 위임장
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ (*)는 필수입력 항목입니다.
접수번호		접수일자
신청인	성명(법인명)(*)			주민등록번호(*)
	주소(*)			전화번호
				휴대전화번호(*)
	이메일			팩스번호
	은행명(*)			계좌번호(*)
	예금주명(*)
	이메일 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의			SMS 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의
업무 대행기관	소속기관 울산광역시 북구청			사업자등록번호 610-83-04301
	주 소 울산광역시 북구 산업로 1010			전화번호 052-241-8028
위임기간	2026년 5월 일 ~ 2026년 12월 일
위임대상사업	층간소음 저감매트 지원사업
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조(지방보조금통합관리망의 구축·운영)과 관련 지방보조금시스템 업무처리 대행을 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 신청인 신분증 사본 2. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서
유의 사항	1. 지방보조금시스템에서 처리해야 하는 정보처리 업무를 업무대행기관을 통해 처리합니다. 2. 단, 은행이체 관련한 업무는 제외합니다. 3. 업무대행기관은 해당업무 담당자를 지정하여 위임대상사업에 대한 대행업무를 수행합니다. 4. 위임업무 수행시 개인정보 유출과 관련된 일체의 책임은 업무대행기관에게 있습니다.

【별지 제5호 서식】

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

※「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지방보조금시스템 회원정보 등록과 보조금 관련 업무처리 등을 위하여 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

※  아래 동의 사항을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 작성하십시오. [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보 수집·이용 내역

구분

수집·이용항목

수집·이용 목적

보유기간

필수

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명, 주택 내부 사진

지방보조금시스템 사용 관련(회원가입 및 관리 회원가입, 회원제 서비스 이용 및 제한적 본인확인 절차에 따른 본인확인, 개인식별, 부정이용방지, 비인가 사용방지,

가입 의사 확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만 처리 등 민원처리, 고지사항 전달, 보조금 사용내역 정산)

지원사업 심사∙선정 및 관리, 매트 시공 확인

5년

선택

전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 업무처리를 위한 추가 정보 제공

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                       [  ]동의     [  ] 미동의

개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자

제공하는 개인정보

제공받는 자의

수집·이용 목적

제공받는 자의 보유기간

지방보조금시스템

운영·관리기관

(지방자치단체, 공공기관 등)

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명, 전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 회원정보 등록과 업무처리, 보조금 사업 관리

5년

지방자치단체 금고은행

은행명, 계좌번호, 예금주명

보조금 교부 및 집행 시 계좌이체

목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?                                       [  ]동의     [  ] 미동의

주민등록번호 처리 고지 사항

처리 근거

개인정보 항목

개인정보 처리 목적

보유기간

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률

시행령 제22조

(고유식별정보의 처리)

주민등록번호

보조금수령자의 자격검증 및

부정수급 방지를 위한 사무

5년

※「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제26조의5(지방보조금관리정보 등의 파기) 제1항에 의해 보조금의 중복·부정 수급 방지를 위하여 보유할 필요가 있다고 인정되는 경우 5년을 초과하여 필요성이 인정되는 때까지 보유할 수 있음을 알려드립니다.

‘층간소음 저감매트 지원사업’의 원활한 수행을 위해 「개인정보보호법」제15조, 제24조,「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조에 따라 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 제출합니다.
2026년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장 귀하

【별지 제6호 서식】

지방보조금 교부 신청서

보 조 사 업 명 :

보조사업 신청자 :

○ 명   칭(성명) :

○ 소재지(주소) :

○ 연   락   처 :

3. 사업내용 : 층간소음 저감매트 지원에 따른 시공 및 설치

4. 보조사업 소요경비

(단위 : 천원)

총사업비	보조금	자부담	비고

※ 총사업비 중 보조금은 시공 완료 후 시공업체 계좌로 지급됩니다.

5. 보조사업 기간 :

6. 그 밖에 사항

위와 같이 보조금을 교부 신청합니다.

2026년     월      일

신청인 :                     (인)

구비서류  1. 공사업체 관련서류(사업자등록증, 계약서) 1부.

2. 시공사 정산용 예금통장 계좌번호 사본 1부.

북구청장 귀하

【별지 제7호 서식】

울산광역시 북구 층간소음 저감매트 지원사업

청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 울산광역시 북구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 울산광역시 북구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 울산광역시 북구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 「지방재정법」 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 지방보조사업자 준수사항 >
▪ 지방보조사업자는 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 교부받지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조금을 다른 용도(목적 외 사용)에 사용하지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 법령, 조례, 지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 지방자치단체의 장의 처분에 따라 선량한 관리자의 주의로 지방보조사업을 수행하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 지방보조사업의 내용을 변경하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하려면 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 그 지방보조사업을 다른 사업자에게 인계하거나 중단 또는 폐지하려면 미리 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방자치단체의 장이 정하는 바에 따라 지방보조사업의 수행상황을 지방자치단체의 장에게 보고하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업의 수행과 관련된 자료를 5년 동안 보관하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업을 완료하였을 때, 지방보조사업 폐지의 승인을 받았을 때, 회계연도가 끝났을 때에는 사유가 발생한 날로부터 2개월 이내에 실적보고서(정산보고서 및 지방자치단체의 장이 정하는 서류)를 작성하여 지방자치단체의 장에게 제출하여야 한다.

2026.   .   .

신청인                  (서명 또는 인)

【별지 제8호 서식】

시공 사진(전·중·후)

사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명

【별지 제9호 서식】

정 산 서
신청인					연락처
주 소					매트설치위치
정 산 내 용
사 업 명		당초 사업비(단위 : 천원)				실 집행액(단위 : 천원)
		총 계	본인부담	지원금		총 계		본인부담	지원금
층간소음 저감매트 지원사업
사업기간
공사업체
정산 지급요청액		원
위와 같이 지원사업에 대한 사업을 완료하고 지원금 정산서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 : (인) 북구청장 귀하
구비서류 : 지출증빙서류(통장 사본, 이체확인증, 영수증 등)

【참고자료】

층간소음매트 관련 증빙서류(예시)

□ 안전확인대상 KC어린이제품 인증

□ 경량 바닥충격음레벨 저검량 테스트 시험성적서