울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업 서식집

서식1	사업신청서(표지)

접수 번호

울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업

신청서(표지)

2023.  .

모임, 단체명 ○ ○ ○ (인)

※ 내용 추가 등 서식 변경 가능함.

서식2	사업신청서

울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업 신청서

공동체명
신청과제명
신청 공동체	주 소
	홈페이지				단체등록(인가)번호
	전 화				팩스
	대표자		휴대전화			이메일
	실무자(서무)		휴대전화			이메일
	실무자(회계)		휴대전화			이메일
사업개요	사 업 명	(사업명은 20자 이내로 구체적으로 기재)
	사업지역	(구체적인 행정지역을 기재)
	사업대상	(사업이 포괄하는 주민대상을 기재)
	사업내용	(개략적인 사업내용 명기)
2023년 동일사업으로 타기관지원금 수령여부	유 / 무	지원금액 : 원
사업예산	총 사업비(A＋B)			신청금액(A)			자부담(B)
	원 ( %)			원 ( %)			원 ( %)
위와 같이『울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업』을 신청합니다. 2023년 월 일 신청자(단체대표자) : (인 또는 서명) 울산경제일자리진흥원장 귀하
구비서류 1. 참여주민 서명부(개인정보활용동의 포함) 1부. 2. 회의록 1부. 3. 읍면동장 사업신청 확인서 1부. 4. 단체 소개서 1부. 5. 사업계획서 1부.

서식3	참여주민 서명부(개인정보 활용 동의 포함)

참여주민 서명부

『울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업』에 적극 협조하고

참여하겠습니다.

1. 개인정보 활용 동의

본 ‘개인정보 활용 동의서’는 울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업과 관련

하여 원활한 업무 수행을 위하여 개인정보의 수집․유출․오용․남용으로부터 사생활의 비밀

등을 보호하도록 한 개인정보보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집․이용․제공 됩니다.

1. (개인정보 수집항목 및 수집방법)

가. 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 직장, 전화번호, 이메일 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 사업신청서 및 참여주민 서명부

2. (개인정보의 수집․이용 목적)

수집한 사업 참여자의 개인정보는 사업 참여자 및 사업 보조금 관리, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 지원사업 중복지원 검토, 개인 신용불량 여부 확인 등의 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

3. (개인정보 제공)

수집한 개인정보는 사업비 관리 및 보조금 소득공제 관련업무 등을 위하여 국세청 및 울산광역시(마을공동체 만들기 지원센터(이하 센터) 포함)에 제공됩니다.

4. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)

수집한 개인정보는 사업비 관리 업무를 계속하는 동안 보유․이용할 수 있으며, 사업비 관리 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있을 경우에는 모두 삭제됩니다.

5. (개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부)

귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 사업비 지원에 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 고유식별정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1. (수집 및 이용목적)

사업 참여자 및 사업비 보조금 관리, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 지원사업 중복지원 검토, 개인 신용불량 여부 확인 등의 관리 업무를 위함

2. (수집항목)

성명, 주민등록번호, 주소, 직장, 전화번호 등

3. (거부권 및 거부에 따른 불이익)

귀하는 위와 같은 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 고유식별 정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 사업비 지원에 불이익을 받을 수있습니다.

본인은 울산광역시(센터)의 개인정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였 으며 이에 동의합니다.	□
본인은 울산광역시(센터)의 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다.	□
본인은 울산광역시(센터) 일반 개인정보 및 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다.	□
본인은 이 동의서에 동의함으로써 울산광역시 마을공동체만들기지원센터가 해당 본인에게 이와 같은 설명을 제공하고 본인으로부터 적법한 동의를 받았음을 진술합니다. 또한 본인은 상기 내용을 자세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의함을 확인합니다.	□

2023.   .    .

울산경제일자리진흥원장 귀중

연번	참 여 자 인 적 사 항				비 고
	성 명	주 소	연락처	서 명
1					대표자
2					회 계
3					홍 보
4
5
6
7
8
9
10

※ 반드시 대표자, 사업담당자, 회계책임자, 홍보책임자 비고란 기재

※ 서명부란 부족 시 별지 작성 제출

서식4	회의록

회 의 록

※ 공모사업 신청을 결정하기 위한 회의를 진행후 아래 회의록를 작성해주세요.

모임일	2023년 월 일		장 소
작성일	2023년 월 일		작성자
모임(단체)명
참석자	성명	전화번호			서명
모임사진

회의내용

서식5	공간사용 동의서(확인서)

공 간 사 용  동 의 서

『울산광역시 마을공동체 거점 공간조성 시범사업』참여와 관련하여 아래의

표시된 공간에 대한 사용을 동의합니다.

임대인 (공간제공자)	- 임 대 인 (법 인) : (인) - 주민등록번호(법인등록번호) : - 주 소 :
임차인 (공간사용자)	- 임 차 인 (법 인) : (인) - 주민등록번호(법인등록번호) : - 주 소 :
임차기간	2023년 월 일 ~ 20 년 월 일( 년 개월)
사용목적물	목적물 소재지 :
사용목적	공간 리모델링을 통한 마을공동체 거점 공간 조성 및 마을공동체 활성화
사용목적물 외부사진	주 출입구를 포함하여 외부전경 사진 2장 첨부
사용목적물내부사진	활용한 공간을 중심으로 사진 2장 첨부
동의사항	위 부동산에 관혀 임대인은 2023년 월 일자로 사용목적물(울산광역시 구 동 )에 관한 무상사용에 동의합니다. 사용목적물의 사용에 대한 모든 민·형사상에 책임은 임차인 ○○○에게 있으며, 본 사용동의서는 사용목적의 상실 및 임차기간 종료시 자동해지 된다. 2023. . . 임대인 : (인) 임차인 : (인)

※ 증빙서류 : 등기부등본, 인감(법인인감)증명서 각 1부

서식6	단체 소개서

단체 소개서

단 체 명
대표자명
활동분야		결성일
		회원수
모임목적	○ ○
활동내역	○ ○ ○ ○ ○ ※ 이번 사업신청을 계기로 단체를 만든 경우에는 적지 않으셔도 됩니다.
사업신청 취지 및 포부	○ ○ ○ ○ ※ 자유롭게 기재해 주세요.

서식7	사업계획서

사 업 계 획 서

◈ 모임(단체)명
◈ 사 업 명

1. 사업목적 및 제안배경

❍

❍

❍

2. 사 업 개 요

❍ 사업기간 :

❍ 사업지역 :

❍ 사업대상 :

❍ 사업내용 :

3. 세부추진계획

사업별 추진 일정
단위사업명	실행일정	추진내용 및 추진방법
단위사업1	년 월 ~ 년 월	사업내용	※ 사업주제, 기간, 장소, 참석대상 및 규모, 세부내용 등 기술
		추진방법	※ 추진 방법을 구체적으로 기술
단위사업2	년 월 ~ 년 월	사업내용
		추진방법
단위사업3	년 월 ~ 년 월	사업내용
		추진방법
단위사업4	년 월 ~ 년 월	사업내용
		추진방법

4. 사 업 예 산

가. 사업비 구성비율

(단위 : 원)

구 분	합 계	시설(공사)비	활동비	식비·다과비	송금수수료
보 조 금	(100%)	( %)	( %)	( %)	( %)
자 부 담	(100%)	( %)	( %)	( %)	( %)

나. 세부 사업예산

세 부 사업명	지출항목 (예산과목)	예 산(원)			산 출 내 역
		계	보조금	자부담
	합 계
단위 사업 1	소 계	30,000,000
	공사비	29,250,000			∙거점공사 공사 용역 2,925만원×1식=29,250,000원
	활동비	500,000			∙실무진 관외출장 100,000원×5명×15회=500,000원
	식비· 다과비	250,000			∙실무진 회의 50,000만원×5회=250,000원
단위 사업 2	소계

5. 기 대 효 과

❍

❍

❍

[참고] 예산 편성 항목 및 기준표(※ 시설비 외 지출 최소화할 것)

지출항목		적용 내용 및 기준 금액	적용범위
비목	세부비목
사업진행비	계좌이체 송 금 수 수 료	∙ 사업수행에 필요한 계좌이체 송금 수수료 비용 * 정산시 집행잔액, 예금이자 반납 이체수수료는 사업비(보조금, 자부담)로 집행 불가
	활동비 (사업추진비)	∙ 사업실행에 필요한 주활동 회원(임원 등)의 활동 경비 - 여비, 자료 구입 등 실제 지출 비용 ∙ 사업실행에 필요한 예상하지 못했던 소액성 지출 필요 시 사용 가능 * 집행 한도액 : 500,000원 이내 / 인건비성 경비로 집행 불가	·실비 정산 ·견적서(30만원 이상인 경우, 비교견적서) ·체크카드 영수증 또는 계좌이체 확인증+세금계산서 ·행사증빙자료(회의록 등), 참석자 명부
	식비 및 다과비	∙ 사업실행에 필요한 모임 구성원 또는 관계자 식비와 다과비 (회의, 행사 등) - (편성단가) 다과비 4,000원 이하 / 1인, 식비 8,000원 이하 / 1인 * 집행한도액 : 250,000원 이내	·실비 정산 ·체크카드 영수증 또는 계좌이체 확인증+세금계산서 ·행사 증빙자료(회의록 등), 참석자 명부
시설비	시설 (공사)비	·마을공간 조성에 필요한 인테리어, 전기, 설비 등 공사비용 ※ 에어컨, 영상장비, 인덕션 등 자산성 물품 구입은 보조금으로 편성할 수 없음. 단. 시스템에어컨의 경우 공사비용으로 편성할 수 있음 ·추정가격 2천만원(부가세 제외)을 초과하는 경우, 이를 공고·입찰 진행하여야 함 ※ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제25조에 따른 여성기업, 장애인기업, 사회적기업, 사회적협동조합, 자활기업, 마을기업 등의 경우는 추정가격 5천만원까지 수의계약 가능	·실비 정산 ·견적서(30만원 이상인 경우 비교견적서), 사업자등록증사본, 검수(사)조서, 설치 전후 사진 ·체크카드 영수증 또는 계좌이체확인증+세금계산서