1. 수혜자 일반사항

성 명

□남  □여

세대유형

□ 독거노인 단독세대

생년월일

(만     세)

생계지원

□ 기초생활보장  □ 차상위(자활급여, 본인부담경감 등) □ 장애인복지 관련 급여

□ 노인복지 관련 급여 □ 기타 (                     )

□ 사회보장급여 수급자

□ 사회보장급여 비수급자(정부 지원 없음)

주소

등  본

(우 :         )

실거주지

(우 :         )

2. 신청기관 일반사항

단체 ․ 시설명

기관명

구분

□ 사회복지법인 □ 재단법인

□ 사단법인     □ 학교법인

□ 종교단체     □ 기타(      )

단체등록번호

고유번호 or 사업자번호

주    소

(우:          )

홈페이지

담당

성 명

(직위 :         )

대표번호

부서명

대표메일

직통번호

Fax

e-mail

3. 수혜자 가족현황

관계

성명

생년월일(만 연령)

직업

월소득(천원)

장애여부

본인

홍길동

490101 (만 72세)

유(    )/무

500천원

시각장애

4. 수혜자 가구 재산 및 주거 현황

월소득

(천원)

근로소득

원

재산현황

(천원)

부동산

※ 현시가 기준으로 작성

원

동  산

※ 차량이 있을 경우, 중고가     기준으로 작성바람

원

정부보조

원

부  채

※ 해당 금액 작성할 경우      증빙 자료를 제출바람

원

민간단체 지원

원

총  계

(부동산+동산-부채)

원

민간단체

지원사항

지원단체명

기타소득

원

지원금액

총    계

원

지원목적

※생계비 등

주거현황

(본인)

※실주거지 기준작성

□ 무료임차

임대인과의 관계:

거주 기간 :            개월

□ 전세

보증금:                    원

계약 잔여기간 :        개월

□ 월세

보증금:       원, 월 임차료:         원

계약 잔여기간 :         개월

□ 기타

5. 지원 필요성(시급성) 및 사유

주거지 세부 현황

소유주 성명

지원 후

주거계획

□ 새로운 주거지로 이사

전용면적

㎡,       평

구조

□ 방           개

□ 화장실       개

□ 거실         개

□ 월세 차감

▪ 차감 금액:           원

예) 보증금 500만원 추가 납입에 따라, 10만원 차감 시 월10만원×12개월=120만원

지원필요성 및 사유

※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능

가족 환경

주거지 환경

지원 후

성취목표

※ 지원 후 주거 안정, 생활 환경 변화 등으로 성취할 수 있는 목표 기재

6. 신청(추천)기관의 의견

※ 수혜자의 주거 안정 필요성, 자활기반 조성, 지원의 효과성 등 서술로 간략히 요점만 기재

※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능

- 신청서 상 기재내용은 허위없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다.  지원 목적에 맞는 지원금 사용 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 지원금을 반납하겠습니다.

- 추천 기관은 지원 후 2년간 대상에 대하여 성실하게 사례관리를 이행하고, 해당 기간동안 우리 협의회에 변동 사항 보고 · 관련 중간, 최종 결과보고에 적극 협조하겠습니다.

- 제출서류 : 공문 1부 · 신청서 1부 ․ 개인정보 제공 동의서 1부 ․ 구비 서류(별첨 안내)

※ 제출한 서류는 반납하지 않음.

년       월        일

신 청 인 :                    (인 또는 서명)

신청기관 :                            (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원사업 신청서

접수번호	-

접수번호	-

7. 대상자

주거지 사진

<주거지 외관>	<주거지 외관>
<주거지 내부-방1>	<주거지 내부-방2>
<주거지 내부-거실>	<주거지 내부-화장실>
<주거지 내부-기타공간>	<주거지 내부-기타공간>

무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원사업 개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국사회복지협의회는 무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원 및 서비스 이용을 위하여 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 공공기관 고객만족도 조사를 위해 개인정보 처리가 수반되는 업무를 위탁할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
수혜자(성명, 생년월일, 세대유형, 생계지원, 주소(등본, 실거주지), 수혜자 가족현황(성명, 관계, 생년월일(연령) 월소득), 수혜자 가구 재산 및 주거 현황(월소득, 재산현황, 민간단체지원사항, 주거현황), 주거지 세부 현황(소유주 성명), 가족 환경, 주거지 환경, 해당 증빙서류	무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

무주택 저소득층 임차자금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집목적	보유기간
수혜자 가족현황(장애여부(급))	무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무주택 저소득층 임차자금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	제공항목	보유기간
주택도시 보증공사	연 1회	정보주체 동의	무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원 대상자 선정	성명, 생년월일, 성별, 세대유형, 주거현황, 재산현황, 주거환경	이용목적 달성시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무주택

저소득층 임차자금 지원과 서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

년       월       일

지원자 성명 :                (서명 또는 인)

지원 가족 성명 :                (서명 또는 인)

지원 가족 성명 :                (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

무주택 저소득층 독거노인 임차자금 지원사업 신청기관 담당자

개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회는 무주택 저소득층 임차자금 지원사업 수행을 위해 개인정보를 아래와 같이 수집·이용

및  제공하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 공공기관 고객만족도 조사를 위해 개인정보 처리가 수반되는 업무를 위탁할 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 기관명, 직위, 부서명, 직통번호, e-mail	무주택 저소득층 임차자금 지원사업 수행	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무주택

저소득층 임차자금 지원사업 수행에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된

개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

년       월       일

성명 :                (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

<별첨 서식 1>

임차료 지급 확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 임차정보

임대인 (소유자)	성 명	생년월일	전화번호
임차주소
임대기간	년 월 일 ~ 년 월 일
임차료	보증금	월 임차료	총 납입금액
	원	월 원	총 원

상기와 같이 월 임차료를 정상 납입·수령하였음을 확인함.

년     월     일

추천기관 담당자 :		(인)
거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하

<별첨 서식 2>

무상임차 사실확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 무상임차 정보 및 사유

임대인 (소유자)	성 명		생년월일	전화번호
임대인 관계	□부모 □형제 □자녀 □친척 □친구 □기타( )
임차지 정보	주 소			면 적	평
거주기간	년 월 일 ~ 년 월 일
무상임차 사유

상기와 같이 무상거주 사실을 확인합니다.

년     월     일

추천기관 담당자 :		(인)
거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하

※임차료 지급 확인서 및 무상임차 사실확인서는

추천기관 담당자란은 기재하지 마십시오.

좋은이웃들 사례대상자 의뢰서

□ 의뢰 일자 : 2021.   .   .

추천자	기관명									부서명
	성명									연락처
발굴경로		□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰 □ 사회복지시설 및 기관 의뢰 □ 기타
대상자명					생년월일					성별	□남 □여		연락처
주 소
가족사항 (본인 포함)		관계		연령		성별	결혼유무 (○,×)		동거유무 (○,×)			직업(월소득)			건강상태		기타
보호구분		□ 수급자(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여 □기타) □ 차상위 □저소득 □ 기타
대상유형		□ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 조손가구 □ 부부중심가구 □ 장애인가구 □ 한부모가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼부･모가구 □ 소년소녀가구 □ 기타
주거형태		□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
필요한 서비스		□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
상담내용		1. 가구구성 및 특성 2. 주거상황 3. 생활실태 4. 대상자 욕구 및 현 상황 문제 (서술식으로 구체적 2페이지 이상 작성 요망)
공적서비스 지원현황 (행정복지 센터 확인 후 작성)
지원 필요성

▣ 상담내용 구체적 작성, 체납 영수증 사본 및 주거상황 등 첨부 파일로 제출

▣ 문의 및 신청 : 전화 052)945-3008 전송 052)227-8661 E-mail: kdo1354@hanmail.net

▣ 양식은 울산사회복지협의회 홈페이지 www.wel4u.or.kr 복지자료실/자료실에서 양식 다운로드

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무 수행에 따라 “사회복지 소외계층 발굴 및 복지서비스 지원”을 하고자 울산광역시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하셔도 회원가입은 가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
시·군·구청, 읍·면·동 주민센터 (행정복지센터), 국민건강보험공단, 한국사회복지협의회	수시	정보주체 동의	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	가족사항(관계, 연령, 결혼 유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 주거유형	이용목적 달성시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「좋은이웃들」대상자 등록을 신청합니다.

2021년       월       일

성 명 :            (서명 또는 인)

울산광역시사회복지협의회장  귀하