울산발달장애인지원센터 발달장애인의 GPS 배회감지기 신청서

기본사항	당사자					성별 주민번호		□ 남 □ 여
								-
	장애 유형	□지적장애 □자페성장애				전화번호 (당사자)
		(중복장애: )
	주 소	( )
	보호자	(관계: )				연락처
가족사항	관계	이름		생년월일		동거여부		건강상태		비고(장애여부 등)
가구 유형	□기초생활수급		□차상위가구		□독거가구		□조손가구		□한부모가구
	□맞벌이가구		□다장애가구		□장기투병가족동반가구
GPS 사용 여부	□ 있음	제공년도:						□ 없음
		제공기관:
신고 여부	□ 있음	실종신고횟수(최근 2년이내): 회 (※ 횟수를 정확히 적어주세요)						□ 없음
이용기관	□ 있음	이용기관 수: 개 (※ 기관 수를 정확히 적어주세요)						□ 없음
의사소통	□ 상	문장으로 표현 가능
	□ 중	단어로 표현 가능
	□ 하	소리를 내서 표현 가능(예: “으으으” 등의 소리로 표현)
지남력	□ 있음 □ 없음	시간지남력(예: 올해는 몇 년도? 오늘의 날짜는?) 인지 여부 체크
	□ 있음 □ 없음	장소지남력(예: 지금 있는 장소는 어디인지?) 인지 여부 체크
	□ 있음 □ 없음	사람지남력(예: 아버지, 어머니 이름은?) 인지 여부 체크
기타 내용

위와 같이 발달장애인 GPS배회감지기를 신청합니다.

년       월       일

신청인(보호자):                        (인)

첨부서류: 장애인복지카드 사본 1부, 신고(실종)접수증, 수급자증명서(해당자에 한함)

■ 신청 대상자가 보급 대수보다 많은 경우 선정기준에 의해 대상자가 정해질      수 있습니다.

■ 선정기준에 따른 우선순위

1순위: 실종·가출 이력이 있는 발달장애인

2순위: 다장애가구에 해당하는 발달장애인

3순위: 기초생활수급, 차상위계층 대상인 발달장애인

4순위: 의사소통에 어려움(자신의 이름, 보호자, 연락처 등 개인정보 전달 등)이         있는 발달장애인

5순위: 사람·장소·시간의 지남에 대한 인지가 없는 발달장애인

6순위: 다수의 외부활동을 하는 발달장애인(이동 빈도가 잦고, 동선이 길어짐에         따른 위험 요소 상승)

■ 제외대상

2021년 울산광역시발달장애인지원센터 “발달장애인 실종예방을 위한 GPS배회감지기 보급사업 이용자

2021년 경찰청·SK하이닉스 간 협약을 통한 ‘행복GPS” 보급사업 이용자

(중앙장애아동·발달장애인지원센터가 보급 및 사후관리 담당)

기타 유사서비스 이용 중인 자

발달장애인 GPS배회감지기 개인정보 제공 및 이용서약서

□ 개인정보제공동의서

본 기관은 『개인벙보보호법』제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지한 후 개인정보 제공 및 이용서약서에 서명하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

◊수집·이용항목

- 신청서에 기재된 내용 일체: 개인정보식별(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등), 소득수준, 장애유형 및 등급, 위치정보 등 발달장애인 GPS배회 감지기 보급사업 및 개인별지원계획 수립, 지문 등 사전등록제 사무에 필요한 정보

◊수집이용목적

- 발달장애인 GPS배회감지기 보급사업 자료 활용

- 개인별지원계획 수립에 관한 사무 자료 활용

◎ 개인정보 제3자 활용 및 제공

- 발달장애인 GPS 신청에 따른 서비스 신청 및 연계

◎ 동의를 거부할 권리 안내

- 귀하는 개인정보를 수집·이용하는거나 제3자에게 제공하는데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는데 따르는 불이익은 없습니다. 다만 동의 거부시에는 발달장애인 GPS대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

□ 이용서약 동의서

사 업 명	발달장애인 GPS 배회감지사업
보급품목	스마트지킴이2
사용기한	2022년 월 일 ~ 2024년 월 일 / 총2년
이용자 준수사항	- 24개월(2년) 사용을 원칙으로하며, 기계·이용료를 울산시에서 지원함. - 기기고장·파손시에 따른 수리비 과실은 본인 부담함.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

년       월       일

관계:                        신청인:                    (인)