장애인 전등리모컨 지원사업 신청서
성 명		주민등록번호
주 소	(연 락 처 : )
장애유형			장애정도
대상자 구분	기초생활수급자( ) 차상위계층( )
위와 같이 전등리모컨 지원사업을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 대리인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하 ※ 제출서류 1. 신청서 1부 2. (수급, 차상위)증명서, 장애인증명서 1부 3. 대리인신분증(대리인신청시) 4. 위임장(대리인신청시) 5. 개인정보동의서 1부

장애인 전등리모컨 지원사업 신청 위임장
위임을 받은 자	한글 (한자) ( )	주민등록번호
주 소	(전화번호: )
위임사유				관계
본인은 장애인 전등리모컨 지원사업 신청을 위 사람에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임자 : (자필서명) (주민등록번호 - ) 주 소 : 울산광역시 북구청장 귀하
※유의사항 1. 위임장에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6개월입니다. 2 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는 「형법」제231조 내지 제240조의 규정에 의하여 처벌을 받게 됩니다.

전등리모컨 지원을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

당청은 전등리모컨 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일	지원 대상자 결정 및 사업운영 등	사업 종료 시까지
연락처 (전화번호, 핸드폰번호)	지원 대상자 결정 및 사업운영 등	사업 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 조사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
장애정보	지원 대상자 결정 및 사업운영 등	사업 종료 시까지
기초수급 및 차상위 여부	지원 대상자 결정 및 사업운영 등	사업 종료 시까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 조사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	지원 대상자 결정 및 사업운영 등	사업 종료 시까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 조사를 할 수 없어 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예,   아니오)

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하