붙 임  1

영구임대주택 입주 신청․조사서(읍․면․동)

주 소					전 화 (H․P)					총 점		점
성 명 (신청인)					주민등록번 호	( 세)				점 수		점
성 명 (배우자)					주민등록번 호
가 구 원 수				명						점 수		점
울산광역시 전입일자 (울산광역시 거주기간)				년 월 일 (거주기간 : )						점 수		점
가 구 원 구성형태	( ) 기초수급자 신청인 기준 직계존속(배우자포함) 65세이상 ( ) 기초수급자 신청인 기준 한부모가정 ( ) 기초수급자 중 등록장애인(1～4급) 있는 가구 ( ) 소년소녀가장(가정위탁)으로 구․군 등록자 ( ) 비수급 등록장애인 중 1~2급 중증장애인 가구 및 세대내 4급이상 장애인이 2명이상 가구									점수		점 ( 개 항목)
기 타	시장(구청장․군수)이 인정하는 자		①철거지역 세입자 ②재해지역 이재민 ③저소득 보훈대상 ④위험건물 철거민 ⑤장애인 등							점수		점
자 격 구 분	( )		①기초생활보장수급자(수급자) ②국가유공자 ③일군위안부(일군) ④한부모가정(모부자) ⑤북한이탈주민(귀순) ⑥장애인등록증 교부자 ⑦만65세이상 직계존속(배우자의 직계존속포함) 부양자 (수급자 선정기준 이하인자로 공급신청자가 세대주인 경우에 한함) ⑧아동복지시설 퇴소자로서 아동복지 시설의 장이 추천하는자 ⑨시장(구청장․군수)이 인정하는 자( )
비 고	1층 희망자 ( )		①세대원 중 지체 장애인이 있는 경우 ②세대원 중 60세이상 고령자가 희망하는 경우 ③기타 질병 등 진단서를 제출하거나 희망하는 경우 확인서류 : 장애인복지카드, 의사진단서 또는 소견서
위와 같이 영구임대주택 입주대상자 신청․조사표를 작성합니다.
2019년 월 일 신청자 (서명또는 날인) 울산광역시장 귀하							확인	담 당 자	담 당		읍․면․동장
※ 증빙서류 : 관련 공부확인으로 갈음하되, 주민등록등본(공용)첨부

붙 임  2

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 국토교통부장관, ｢공공주택 특별법｣ 제53조에 따라 권한을 위탁받은 한국토지주택공사, 지방자치단체장 및 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원)

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 임대주택(전세임대 포함, 이하 같다.)의 임차인(입주대상자 포함, 이하 같다.) 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약 및 계약 관리, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 입주자 실태 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 청약저축정보, 주택소유정보, 공공임대주택 계약･입주 정보
소득	□	건강보험보수월액, 국민연금소득신고액(표준보수월액), 소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득･배당소득･사업소득(농업소득･임업소득･어업소득･임대소득･기타사업소득)･근로소득(상시근로자소득･일용근로자소득･자활근로소득･공공일자리소득)･연금소득･기타소득･퇴직소득, 농업직불금, 국민연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 산재보험급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상자명예수당, 보훈대상자보상급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여, 지방세정(재산세･취득세), 근로소득원천징수영수증, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명서, 사업자등록증, 국민연금보험료 납입증명서, 일용근로소득 지급명세서, 자활근로내역
자산	□	토지･건축물 대장 및 공시가액, 자동차 등록원부, 차적정보, 차량취득가액 및 차량기준가액
기타	□	기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활,장애인,한부모,본인부담경감대상,우선돌봄)증명

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

2. 본인은 위 1호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, 임대주택 위탁관리업체, ｢공공주택 특별법｣ 제53조에 따라 권한을 위탁받은 ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 입주자 실태 및 만족도 조사 수탁자

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대주택의 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 임대차계약 및 입주 이력 관리, 입주자 실태 및 만족도 조사

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보, 임차인 선정･계약 및 입주 정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약시까지, [계약자] 임대차 계약기간

3. 본인은 위 1~2호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호,외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

4. 본인은 위 1~3호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □받았으며, 세대구성원 전원의 동의가 없을 때에는 한국토지주택공사가 본인(공급신청자)의 임대주택 입주자 신청･접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함)을 거부한다는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

5. 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

6. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

※ 모집공고문 및 안내문 등을 통해 세대구성원의 범위 확인 후 전원(해당세대) 서명

성 명	주민등록번호	신청자와의 관계	서명 (또는 인)	성 명	주민등록번호	신청자와의 관계	서명 (또는 인)
	-	본인			-
	-				-
	-				-

주) 만14세 이상의 세대구성원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2019.    .    .

울산광역시장 귀하

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙 임  4

무주택 서약서
※ 아래의 유의사항을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 면은 서약자가 기재하지 않습니다.
접수일자					처리기간		즉시
서약자	성명			생년월일		-
	주소
본인은 주택공급 신청을 함에 있어서 공급신청자 본인을 포함한 세대구성원 전원이 주택을 소유하고 있지 아니함을 확인하며, 향후 주택소유현황에 대한 전산검색 결과 주택소유 사실이 판명된 때에는 계약취소 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.
2019 년 월 일
서 약 자		(서명 또는 인)
울산광역시장 귀하

무주택서약서 (뒷면)

• 검색대상

해당세대(세대구성원 전원) : ① 공급신청자가 속해 있는 세대별 주민등록표상의 공급신청자격자(세대주, 세대주의 배우자 및 직계존·비속) 전원(공급신청자 포함) ② 공급신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있는 공급신청자의 배우자 ③ 공급신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있는 공급신청자의 직계존·비속 ④ 공급신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있지 아니한 공급신청자의 배우자 ⑤ 공급신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있지 아니한 공급신청자의 배우자와 동일한 세대를 이루고 있는 공급신청자의 직계존·비속

• 주택의 범위

건물등기부등본, 건축물대장등본, 과세자료 등에 등재된 전국 소재 주택(주택의 공유지분이나 주택용도가 있는 복합건물도 주택으로 봄)

• 주택의 소유 기준일(제1호와 제2호의 일자가 상이할 경우, 먼저 처리된 날을 기준으로 함)

1. 건물등기부등본 : 등기접수일

2. 건축물대장등본 : 처리일

3. 기타 주택소유 여부를 증명할 수 있는 서류 : 시장 또는 군수 등 공공기관이 인정하는 날

• 주택을 소유한 것으로 보지 않는 경우(무주택으로 인정하는 경우) ※무주택으로 인정되더라도 부동산 가액에 포함됨

① 상속으로 공유지분을 취득한 사실이 판명되어 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 그 지분을 처분한 경우

② 도시지역이 아닌 지역 또는 면의 행정구역(수도권은 제외)에 건축되어 있는 주택으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 주택의 소유자가 해당 주택건설지역에 거주(상속으로 주택을 취득한 경우에는 피상속인이 거주한 것을 상속인이 거주한 것으로 봄)하다가 다른 주택건설지역으로 이주한 경우

가. 사용승인 후 20년이 경과된 단독주택

나. 85제곱미터 이하의 단독주택

다. 소유자의 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 최초 등록기준지에 건축되어 있는 주택으로서 직계존속 또는 배우자로부터 상속 등에 의하여 이전받은 단독주택

③ 개인주택사업자가 분양을 목적으로 주택을 건설하여 이를 분양 완료하였거나 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 이를 처분한 경우

④ 세무서에 사업자로 등록한 개인사업자가 그 소속근로자의 숙소로 사용하기 위하여 주택법의 규정에 의하여 주택을 건설하여 소유하고 있거나 사업주체가 정부시책의 일환으로 근로자에게 공급할 목적으로 사업계획승인을 받아 건설한 주택을 공급받아 소유하고 있는 경우

⑤ 20제곱미터 이하의 주택을 소유하고 있는 경우(단, 2호 또는 2세대 이상의 주택을 소유한 자 제외)

⑥ 공부상 주택으로 등재되어 있으나 폐가, 멸실, 타용도로 사용되고 있는 경우로서 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 이를 멸실 또는 실제용도로 공부를 정리한 경우

⑦ 무허가 건물을 소유하고 있는 경우

* 무허가건물이란? 2006.5.8 이전 건축법 제8조에 따라 도시지역 이외의 지역 등에서 건축허가 또는 신고 없이 건축된 연면적 200㎡ 미만이거나 2층 이하 건물

* 무허가 소명방법 : 무허가건물임을 확인하는 공문 등 해당 지자체에서 확인된 서류를 제출하시기 바랍니다.

붙 임  5

위 임 장
※ 색상이 어두운 면은 서약자가 적지 않습니다.
접수일자				처리기간	즉시
수임인	성명		(서명 또는 인)	생년월일
	주소
위 임 내 역	상기인을 본인의 대리인으로 정하여 울산화정 영구임대주택 입주신청과 관련하여 일체의 권한을 위임합니다.
2019년 월 일
위 임 인		(서명 또는 인)
붙임 : 인감증명서(본인 발급분)1부

붙 임  6

예비입주자 중복선정 불가사항 확인서(재임대공급)
확인자 (임차인)	성명			생년월일
	주소
본인(또는 배우자)은 단지 (예비)입주자로 공급을 신청함에 있어 해당 단지 예비입주자로 선정될 시 기존에 선정되어 있던 동일한 유형(국민·영구·행복) 단지 예비입주자로서의 지위는 자동 탈락 처리됨을 충분히 인지하고 신청함을 확인합니다. ※ 참고사항 단, 예비입주자로 선정됨의 기준은 입주자모집 공고일이며, 입주자모집 공고일이 같을 경우 ②청약 접수일, ③당첨자 발표일이 빠른 단지를 기준으로 처리됨
년 월 일
확 인 자 (임 차 인)		(서명 또는 인)
울산광역시장 귀하