이 의 신 청 서

□ 주정차위반과태료

○ 이의신청대상자 인적사항

성명

주민등록번호

주소지 :

연락처

○ 차량번호 :

○ 과태료 부과사항

○ 이의신청내용

※ 이의신청내용 (별지추가)

○ 첨부서류  :

질서위반행위규제법 제20조 규정에 의하여 위와 같이 귀청의 처분에 대하여 이의신청을 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

신청인              (인)

※ 전화번호: 052-241-7976, 팩스번호: 052-241-7969

○ 이의신청내용 (별지추가)

※ 전화번호: 052-241-7976, 팩스번호: 052-241-7969