양식 1	스포츠강좌이용권 서면신청서 (지자체 예산 소진 시 중도에 지원중단 가능)

스포츠강좌이용권 신청서

※ 유의사항을 읽은 후 작성을 부탁드리며, □ 에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

㉮

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

□ 기초생활수급         □ 차상위(차상위계층 확인서 발급대상)

□ 법정 한부모 보호가구(한부모가족증명서 발급대상) □ 폴케어(pol-care)

휴대전화번호

홈페이지ID

(없는 경우

희망ID 기재)

이메일(선택)

전화번호(선택)

우선 선정정보 (선택)

□ 다문화가구    □ 다자녀가구    □ 해당없음

주소

㉮

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

수급정보

□ 기초생활수급         □ 차상위(차상위계층 확인서 발급대상)

□ 법정 한부모 보호가구(한부모가족증명서 발급대상) □ 폴케어(pol-care)

휴대전화번호

홈페이지ID

(없는 경우

희망ID 기재)

이메일(선택)

전화번호(선택)

우선 선정정보 (선택)

□ 다문화가구    □ 다자녀가구    □ 해당없음

주소

㉯

세대주

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

㉰

카드

발급자

동일정보선택

□ 기존 카드발급자 □ 신청자(수혜자 본인) □ 세대주 □ 기타(친척, 복지시설 직원 등)

(기타)

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

카드구분

체크카드

휴대전화번호

신청자와의 관계

주소

※ 본 사업은「국민체육진흥법」 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 및 동법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위), 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  스포츠강좌이용권을 사용하고자(스포츠강좌 수강 희망)하는 유·청소년

- “수급정보”: 기초생활수급, 차상위계층, 법정 한부모 보호가구, 폴케어 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”: 각종 안내문자, 카드발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”: 주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다.(아파트 등의 경우 동·호수 까지)

㉯ “세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다. “세대주” 발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우 대리자로서 다른 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다. 만 12세 이상인 경우 본인 명의로 체크카드 발급이 가능하나, 미성년자의 경우 카드발급 및 사용이 제한적(1일 결제한도 제한 등)일 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다. 기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

위와 같이 2026년도 스포츠강좌이용권을 신청합니다.
20 년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
울산광역시 북구청장 귀하
첨부 서류	∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시: 위임장, 신분증명서 사본 1부(복지시설 직원은 재직증명서 추가 확인) ∘ 법정대리인 확인 시: 가족관계증명서, 친권·후견관계증명서, 입양관계증명서 중 택 1	수수료 없 음
* 법정대리인: 만19세 미만자에 대해 민법 제911조에 의거 친권을 행사하는 사람(단, 이혼 등 사유로 부모외 사람 선임 가능)

(오프라인) 스포츠강좌이용권 개인회원 대상 서비스 이용·제공을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 안내·동의

서울올림픽기념국민체육진흥공단(이하 “공단”)과 지방자치단체는 국민체육진흥법 제22조(기금의 사용 등)제1항제11호에 따라 스포츠강좌이용권 서비스 이용 및 제공을 위하여 개인정보 보호법 및 관련 법령에 따라 명시된 개인정보만 수집하며 아래와 같이 안내 및 동의를 받고 있습니다.

※ 동의를 받지 않고 처리하는 개인정보

■ 개인정보 수집·이용 안내

수집·이용 목적	스포츠강좌이용권 회원서비스 이용(신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내, 만족도조사) 스포츠강좌이용권 신청 시 세대별 카드 발급 기준 충족
수집·이용하는 개인정보 항목	(신청자) 성명, 생년월일, 핸드폰(연락처), E-MAIL, 홈페이지ID, 비밀번호, CI/DI(연계정보 및 중복가입 확인정보), 이용권 신청지역 (세대주) 성명 (카드발급자) 성명, 핸드폰(연락처), 신청자와의 관계, 주소, CI/DI(연계정보 및 중복가입 확인정보)
보유 및 이용기간	회원 탈퇴 시까지
근거법령	개인정보보호법 제15조제1항제3호(“소관업무의 수행”) 개인정보보호법 제15조제1항제4호(“계약의 체결”) 국민체육진흥법 제22조(기금의 사용 등)제1항제11호 보조금 관리에 관한 법률 제25조제3항 보조금 관리에 관한 법률 시행령 제10조의2(보조사업 관련 자료의 보관) 제1항

■ 주민등록번호 수집·이용 안내

수집·이용 목적	스포츠강좌이용권 회원서비스 수급자격 확인 목적
수집·이용하는 개인정보 항목	(신청자) 주민등록번호 (세대주) 주민등록번호 (카드발급자) 주민등록번호
보유 및 이용기간	5년
근거법령	개인정보보호법 제15조제1항제2호(“법령상 의무”) 개인정보보호법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한) 국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리) 제2항제4호

■ 고유식별정보 수집·이용 안내

수집·이용 목적	스포츠강좌이용권 회원서비스 수급자격 확인 목적
수집·이용하는 개인정보 항목	(신청자) 외국인등록번호 (세대주) 외국인등록번호 (카드발급자) 외국인등록번호
보유 및 이용기간	5년
근거법령	개인정보보호법 제15조제1항제2호(“법령상 의무”) 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리) 제2항제4호

■ 개인정보 제3자 제공 안내

제공받는 자	보건복지부
제공 목적	스포츠강좌이용권 관련 수급자격 확인
제공하는 개인정보 항목	(신청자) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호) (세대주) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호)
제공받는 자의 보유·이용기간	이용권 만료시까지 (주기적 수급자격 확인)
근거법령	개인정보보호법 제17조제1항제2호 국민체육진흥법 시행령 제44조의3 (고유식별정보 등의 처리) 국민체육진흥법 제22조2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 국민체육진흥법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위)

제공받는 자	행정안전부
제공 목적	신청자와 세대주 가족관계증명, 자격여부 확인
제공하는 개인정보 항목	(신청자) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호) (세대주) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호)
제공받는 자의 보유·이용기간	이용권 만료시까지 (주기적 수급자격 확인)
근거법령	개인정보보호법 제17조제1항제2호 국민체육진흥법 시행령 제44조의3 (고유식별정보 등의 처리) 국민체육진흥법 제22조2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 국민체육진흥법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위)

제공받는 자	사회보장정보원
제공 목적	신청자 장애 여부 확인 * 장애인은 ‘장애인스포츠강좌이용권’으로 신청해야 함
제공하는 개인정보 항목	(신청자) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호)
제공받는 자의 보유·이용기간	대상 확인 후 즉시 파기
근거법령	개인정보보호법 제17조제1항제2호 국민체육진흥법 시행령 제44조의3 (고유식별정보 등의 처리) 국민체육진흥법 제22조2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 국민체육진흥법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위)

※ 동의가 필요한 항목

■ (필수) 민감정보 수집·이용 안내

수집·이용 목적	스포츠강좌이용권 서비스 대상 식별 목적
수집·이용하는 개인정보 항목	(신청자) 수급정보
보유 및 이용기간	5년
동의 거부 시 불이익	귀하는 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 스포츠 강좌 이용권 서비스 대상 선정이 불가능합니다.

□ 동의 □ 미동의

■ (필수) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	가맹시설
제공 목적	결제 및 정산 내역 확인, 출석부 관리
제공하는 개인정보 항목	(신청자) 성명, 홈페이지ID, 핸드폰(연락처)
제공받는 자의 보유·이용기간	5년 (전자상거래등에서의 소비자보호)
동의 거부 시 불이익	귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 가맹시설에서 이용권 사용이 불가능합니다.

□ 동의 □ 미동의

■ (필수) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	신한카드
제공 목적	이용권 신청 카드발급 및 정산 목적
제공하는 개인정보 항목	(카드발급자) 성명, 핸드폰(연락처), 신청자와의 관계, 주소, 주민등록번호(외국인등록번호)
제공받는 자의 보유·이용기간	5년 (전자상거래등에서의 소비자보호)
동의 거부 시 불이익	귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 카드발급이 불가하여, 스포츠강좌이용권 회원서비스 이용이 불가합니다.

□ 동의 □ 미동의

■ (선택) 민감정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적	스포츠강좌 이용권 서비스 우선 선정 목적
수집·이용하는 개인정보 항목	(신청자) 다자녀가정여부, 다문화가정여부
보유 및 이용기간	5년
동의 거부 시 불이익	귀하는 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 스포츠 강좌 이용권 서비스 선정 시 우선 선정 기준이 적용 불가능합니다.

□ 동의 □ 미동의

■ (해당 시) 법정대리인 동의 (14세 미만 신청자)

수집·이용 목적	14세 미만의 아동에 대한 스포츠강좌이용권 회원서비스 이용 (신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내)
수집·이용하는 개인정보 항목	이름, 핸드폰번호(연락처)
보유 및 이용기간	5년
동의 거부 시 불이익	귀하는 법정대리인 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 만 14세 미만의 아동에 대한 스포츠강좌이용권 회원서비스 이용이 불가합니다.

□ 동의 □ 미동의

본인 성명            (인)

법정대리인 성명            (인)

* 법정대리인: 만19세 미만자에 대해 민법 제911조에 의거 친권을 행사하는 사람(단, 이혼 등 사유로 부모외 사람 선임 가능)

위   임   장

(신청자 또는 법정대리인이 아닌 제3자가 대리신청하는 경우에만 작성)

※ 위임자: 신청자 또는 법정대리인,  대리인: 위임자에게 위임을 받은 사람

위임자 성명 :		생년월일 :
주민등록상 주소 :
본인은 스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.
대리인 성명 :			생년월일 :
주민등록상 주소 :
위임자와의 관계 :
【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
수집·이용 목적	스포츠강좌 이용권 신청에 대한 위임
수집·이용하는 개인정보 항목	(대리인) 성명, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계
보유 및 이용기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조)
동의 거부 시 불이익	귀하는 위임자 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 대리인이 신청하는 경우 위임이 필요하므로, 동의하지 않을 경우 신청이 불가능합니다.
위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

20    년     월     일

본인 성명            (인)

대리인 성명            (인)

※ 첨부 필요서류

1. 공통: 신분증명서 사본 1부

2. 복지시설(보호시설) 직원이 대리인인 경우: 신청자의 재원증명서, 시설관계자의 재직증명서 각 1부

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다. 동의하지 않는 경우 스포츠강좌이용권 수혜가 불가합니다.

구분	주체	내용	조치사항
허위신청	보조금수령자 (제3자)	타인의 개인정보를 이용해 이용권을 수령하여 부당하게 이용	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수
목적 외 사용	보조금수령자 (이용자)	가맹시설과 담합하여 현금화, 타인에게 카드를 양도·대여, 거래대행 등 시도	ㅇ 적발 즉시 이용권 지원중단 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한, 2차 : 최대 영구 이용제한) ㅇ 목적 외 사용 금액 환수
	가맹시설	강좌의 제공 없이 거래한 것으로 가장하는 행위(현금화 등)	ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소) ㅇ 관련법령에 따른 처리
제3자 사용	복지시설	명의자 동의 없이 신청 및 사용 (개인유용, 제3자 사용, 가맹시설 담합 후 현금화 등)	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수
	가맹시설	이용자 동의 없이 시설주가 임의 결제 (예: 해외출국 등 결석이 예상되는 등 이용자가 사전에 고지했음에도 결제)	ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수 ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소)
불성실 사용	보조금수령자 (이용자)	수강신청 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석 (갑작스런 사고·질병 등으로 인한 경우 정당한 사유로 간주함. 단, 진단서 등 관련증빙서류 첨부 필수)	ㅇ 1차 : 경고 및 해당 월 수강료 환수 2차 : 적발 시점부터 이용권 지원 중단(해당연도), 해당 월 수강료 환수
		이용자가 지원기간 내 미사용시	ㅇ 1개월 : 보호자 대상 상황 확인 ㅇ 2개월 : 지자체 판단 하 지원중단 여부 결정 ㅇ 연속 3개월 : 자동 지원중단(시스템) * 단, 지자체 담당자가 상황 확인 후 부득이한 경우 지원재개 가능 * 연속 3개월 미사용 지원중단 이력이 있는 자는 차년도 선정시 선정순위 조정 가능
	가맹시설	이용자가 50% 미만 출석 시에도 정상적으로 출석한 것으로 허위 등록	ㅇ 1차 : 서면 경고 2차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 3차 : 최대 영구 선정취소
기타	가맹시설	동일한 강좌를 스포츠강좌이용권 사용자에게만 높은 금액을 요구하는 행위	ㅇ 가맹시설 선정취소 (1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소, 2차 : 최대 영구 선정취소)

상기 본인은 『부정·불성실 사용 처리기준』에 동의함  □ 동의     □ 미동의

20   년     월     일

신청자 또는 법정대리인           (서명 또는 인)