미혼한부모 영·유아자녀 양육물품지원사업

‘365베이비케어키트’ 신청서

* 양육중인 아동 1명만 신청 가능합니다.

신청자(부·모) 정보

성 명

주민등록번호

-

주 소

우(□□□□□)

상세주소까지 기입

연락처

비상연락처

부양가족

□없음  □있음(       명,    관계 : □부   □모  □조부모  □자녀:      명)

2. 아동 정보

성 명

성 별

□ 남      □ 여

생년월일

예) 22. 6. 1

개월수

(23. 6월기준)

3. 경제적 상황

경제적

상황

□일반수급   □법적저소득한부모   □조건부수급    □차상위   □기타(           )

월수입

*근로소득, 정부지원(수당포함), 후원금, 가족지원 등 포함하여 구체적이고 정확하게 작성

타기관

지원

□없음 / □있음 [□생계  □주거  □의료  □교육  □기타 (           )]

* ‘있음’으로 체크한 경우 기관명, 지원항목, 금액 등 구체적인 내용을 작성

현재

근로유무

□무      □유

* 현재 근로를 하고 있는 경우, 어떤 근로를 하고 있는지 구체적인 내용을 작성

4. 지원사유

1) 365베이비케어키트가 아동에게 꼭 필요한 상황을 상세히 기술해주세요. (100자 이상)

2) 아동과 신청자의 신체적 · 정신적 건강상태를 기술해주세요. (100자 이상)

3) 가정의 현재 경제적 상황 및 취업(근로)현황을 기술해주세요. (100자 이상)

5. 안내사항

1) 신청 시 작성해주시는 지원사유와 추후 작성해주시는 후기는 외부매체(소식지,SNS 등)에 가명으로 게시됩니다.

* 신상을 알 수 있는 부분은 다 가려서 게재

* 동의하지 않음 선택 시 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2) 노출 가능 여부

* 신상을 알 수 있는 부분을 가린 후 홀트 홈페이지 후기나 외부매체(소식지,SNS등)에 업로드 될 수 있음

* 동의하지 않음 선택 시 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

3) 타 기관에서 본 사업과 동일한 물품지원을 받은 것이 확인 될 경우 지원물품 일체를 반환합니다.

* 동의하지 않음 선택 시 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 물품 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년      월      일

신청자 :                 (서명 또는 인)

6. 기관 신청

*주민센터, 건강가정센터, 복지관 등을 통해 신청하는 경우 담당직원 작성요망

기관명

담당자명

연락처

이메일

신청확인

체크리스트

주민등록등본

(동일가구 여부 확인)

□ 확인 □ 미확인

소득

증빙

서류

기초생활수급자증명서

□

□ 확인

□미확인

차상위계층확인서

□

혼인관계증명서_상세

(미혼한부모 여부 확인)

□ 확인 □ 미확인

한부모가족증명서

□

건강보험료 납부확인서

□

신청기관에서 위 신청자격 정보를 정보시스템(행복e음) 및 별도 서류를 통해 확인하여 신청합니다.

개인정보

수집·이용

동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 핸드폰번호, 이메일	365베이비케어키트 대상자 선정	사업종료 후 5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우

사업 신청이 제한됩니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

년     월     일

담당자 성명  :                             (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

홀트아동복지회 한부모지원센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한

정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 이용·제공 되지 않습니다.

⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
신청자(모 또는 부)정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 신청사유, 가족정보, 주민등록번호 가족 정보 : 성명, 성별, 주소, 핸드폰번호, 생년월일	365베이비케어키트 대상자 선정 및 키트 발송	대상자 선정공고 후 5년
선정 및 키트 발송을 위한 별첨서류 [주민등록등본, 혼인관계증명서(상세), 소득증빙서류(수급자증명서,한부모가족증명서,차상위복지사업대상자증명서.건강보험료납부확인서 중 1부)]

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 사업의

지원대상자로 선정될 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                  □ 동의함  □ 동의하지 않음

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
건강정보, 근로정보, 소득정보, 혼인사항	365베이비케어키트 대상자 선정	대상자 선정공고 후 5년

2. 민감정보 수집 이용에 관한 동의

※ 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 사업의      지원대상자로 선정될 수 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?                  □ 동의함  □ 동의하지 않음

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 얼굴정보, 참가사유, 가족정보, 후기	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	대상자 선정공고 후 5년

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용의 관한 동의

※ 귀하는 홍보마케팅 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본      사업의 지원대상자로 선정될 수 없습니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 정보를 처리하는데 동의하십니까?            □ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 기타 고지사항

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	물품 지급으로 인한 소득세 신고	「소득세법」 제144조의 1항 제145조의 1항 (원천징수)

⌜개인정보보호법 제15조 1항 제2호⌟에 따라 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여      불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

5. 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인의 동의를 통해 아동의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

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년      월      일

본      인  :                             (서명 또는 인)

(법정대리인)