[별지 제33호서식]

집행정지신청서

접수번호

접수일

사건명

신청인

성명

주소

피신청인

신청 취지

신청 원인

소명 방법

「행정심판법」 제30조제5항 및 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 집행정지를
신청합니다.

년     월     일

신청인                         (서명 또는 인)

울산광역시 행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 신청의 이유를 소명하는 서류 또는 자료

2. 행정심판청구와 동시에 집행정지 신청을 하는 경우에는 심판청구서 사본과 접수증명서

수수료

없음

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	결정	➜	송달
신청인		행정심판위원회		행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]