장 학 생 추 천 서
장 학 생 인 적 사 항
성 명	(인)				생년월일
학 교 명	대학교( 학년)/ 전공분야:
학 교 주 소
자 택 주 소
연 락 처	보호자 H.P : 학 생 H. P :
학 생 본 인 계 좌 번 호	계좌번호
	은행		예 금 주
타 장학금수혜여부
근 로 자 인 적 사 항(비정규직 해당자 작성)
성 명	(인)	학생과의 관계
생 년 월 일		직 장 명				입사일자
직 장 주 소						휴대폰 :
확 인	상기 근로자가 비정규직(한시적,시간제,파견,용역,일일근로자,기타)임을 확인함 ※( )안 해당직종에 반드시 ○표시 회사 및 단체 대표자 인
(재)울산광역시 북구 교육진흥재단의 2022년도 장학금 지급 대상자로 추천합니다. 2022년 월 일 추 천 자 울산광역시 북구 교육청소년과장 인 (재) 울산광역시 북구 교육진흥재단 이사장 귀하
※첨부서류 1.대학 등록금 납입증명서 1부 2.학생통장 사본 1부 3.주민등록등본 1부 4.가족관계증명서 1부 4.건강보험 자격확인서 1부 5 전년도 건강보험료 납부확인서 1부 6.근로계약서 1부(비정규직 해당자에 한함) 7.기초수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서 1부(해당자에 한함)

장학금 지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

재단법인 울산광역시 북구 교육진흥재단 지원업무와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호, 가족관계, 주소, 전화번호, 계좌번호, 건강보험료 납부내역, 수급자 여부	학자금 지원	개인정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 보유 이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□,  아니오□)

2. 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
건강보험료 납부내역, 가구원 소득정보, 수급자 여부	학자금 지원	개인정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 보유 이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유 이용됩니다.

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예□,  아니오□)

3. 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	학자금 지원	개인정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 보유 이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유 이용됩니다.

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예□,  아니오□)

4. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
한국장학재단	중복지원여부 등 법령상 의무이행	고유식별정보 (주민등록번호), 장학금 지원사항	개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적 달성때까지 보유 이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (예□,  아니오□)

2022년    월    일

학  생    성 명               (서명 또는 인)

보호자    성 명               (서명 또는 인)