[별지 제3호 서식] <개정 2021. 1. 5.>

접수번호 :

하천편입 토지보상 청구서

토지

소유자

성명

주민등록번호

주소

토지의 위치

청구면적

등기부상 면적

편입 당시의

이용상황

청구 당시의

이용상황

지 적 공 부 상 지 목

「하천편입토지보상 등에 관한 특별조치법 시행령」 제3조에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인:              (서명 또는 인)

시ㆍ도지사  귀하

접 수 인

첨부서류

청구인 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 소유권에 관련된 법원의 확정판결서(법원의 확정판결이 있는 경우만 제출합니다)

2. 인감증명서

3. 상속인 또는 승계인의 경우 상속 또는 승계 사실을 증명하는 서류

1. 주민등록표 등본(담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 청구인이 직접 제출하여야 합니다) 1부

2. 부동산 등기부 등본(「부동산등기법」 제114조에 따라 등기가 말소된 경우에는 말소된 부동산 등기부 등본) 1부

3. 지적도 1부

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제1호를 확인하는 것에 동의합니다.

청구인               (서명 또는 인)

자르는 선

접수증

접 수  번 호:

토지의표시:

청  구  인:

년    월    일

접 수 자            □

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))