* 접수번호 : 2021 - -
창업기업 제품화 지원사업 신청서
사업명(아이디어)
신청내용	□ 초기시제품 제작		창업여부	□ 예비창업자	□ 초기창업자
성 명 (기업명)	( )		생년월일	(만 세)
집 주 소 (회사주소)
휴대전화			e-mail
시제품제작 신청사항	※ 초기 시제품제작 신청 내용을 간략히 명시
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 붙임과 같이 지원신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신 청 자 : (서명/인) (재)울산창조경제혁신센터장 귀하
※ 붙임서류 1. 사업계획서 1부(필수) [서식 제1호] 2. 개인정보 수집이용제공 동의서 1부(필수)[서식 제2호] 3. 확약서 1부(필수)[서식 제3호] 4. 사업자등록증 1부

[서식 1. 사업계획서]

□ 사업계획서(2페이지 내 작성)

사업개요
※ 작성요령 : 주요 지원요청 내용에 대해 요약 (추진 배경, 취지, 목적 등 기재, 아이디어를 발견하게 된 동기, 아이디어 내용 등을 간략하게 서술)
사업목표
※ 작성요령 : 아이디어 및 기술기반의 창업 아이템을 구현하고자 하는 목적 및 필요성 기재(지역경제 및 활용자원 등을 연계하여 작성 가능)
사업내용
※ 작성요령 : 지원요청 내용이 명확히 나타날 수 있도록 최대한 상세하고 구체적으로 작성 (제품 소개, 기술성을 구체적으로 제시, 기술적 노하우 등)
기대효과
※ 작성요령 : 평가에 중요한 사항이므로 기대효과, 성과 활용방안 등에 대해 상세히 작성
추진일정	※ 작성요령 : 추진 내용과 일정에 대해 바(bar)로 표기
세부 일정		1주	2주	3주	4주	5주	비 고
예) 용역업체 미팅
예) 세부 진행 내용 협의
예) 검수

[서식 제2호. 개인정보 수입이용제공동의서]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(재)울산창조경제혁신센터는『창업기업 제품화 지원사업』과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

(재)울산창조경제혁신센터는 『창업기업 제품화 지원사업』 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

울산창조경제혁신센터

<개인정보의 이용 목적>

『창업기업 제품화 지원사업』 신청 시 신청자격 검토, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 사업 성과관리, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업정보(고용, 투자, 기술획득 등)와 관련된 사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우『창업기업 제품화 지원사업』 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

(재)울산창조경제혁신센터는 『창업기업 제품화 지원사업』 운영을 위해 신청자격 검토, , 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

(재)울산창조경제혁신센터는 『창업기업 제품화 지원사업』의 효율적 운영을 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사업성과관리, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 관계기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 중소벤처기업부 및 창업진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조회기관, 금융회사(기술보증기금, 신용보증기금 등) 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 지원사업 중복지원 검토, 사업성과관리 및 후속지원 등

<제공하는 개인정보의 항목>

- 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업정보(고용, 투자, 기술획득 등)와 관련된 사항 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 사업관련 공공기관 : 신청일로부터 협약 종료 후 5년 까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2021년    월     일

신 청 자 :            (서명/인)

[서식 제3호. 확약서]

확     약     서

본인은 울산 북구청년창업지원센터에서 추진하는 「창업기업 제품화 지원사업」에 사업신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 서약합니다.

○ 제출된 사업신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 사업신청서상의 내용에 반하는 경우 본 사업에 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않을 것임.

○ 제출하는 모든 문서 및 제출물은 반환되지 않아도 이의를 제기하지 않을 것이며 추후 결과보고서 및 사업비의 사용을 명확히 통보하며 허위로 밝혀질 경우 지원금 반납 등의 어떠한 처분도 감수할 것을 확약함.

○ 「창업기업 제품화 지원사업」의 지원대상 선정을 위한 센터의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임.

2021년   월    일

업 체 명 :

대 표 자 :                     (인)

(재)울산창조경제혁신센터장 귀중