[서식1]

중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 신청서

					접수번호	미 기 재
성 명			연락처	[집]
				[핸드폰] 개 인: 보호자: ※ 의사소통 지원이 필요한 경우 보호자 연락처 필수 기재
주민등록번호
주소	등록주소
	실거주지
장 애 정도		□ 장애의 정도가 심한 장애
의사소통 지원필요 여부		□ 지원필요					□ 지원 불필요
		↳ □ 수어통역 □보완대체의사소통(의사소통 도움 그림·글자판/시각지원판 등) □필담 □기타( )
위와 같이 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 서비스 제공을 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

* 접수 후 1개월 이내 소득활동종합조사를 위하여 국민연금공단에서 전화가 갈 예정입니다.
조사결과에 따라 서비스가 제공되며, 서비스 제공 시작 시점은 5~6월입니다.

[서식2]

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 대한 동의 및 안내

00광역시는 다음의 법령근거에 따른 업무수행을 위하여 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집･이용하고자 합니다. 개인정보보호법 제15조, 동법 제18조, 동법 제23조, 동법 제24조의2 에 따라 아래 내용을 충분히 이해하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 개인정보 수집(열람)･활용 동의에 대해 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집･활용 동의]

1. 장애인복지법 제21조, 제29조2제3항제3호, 동법 시행령 제45조의2

2. 장애인고용촉진 및 직업재활법 제9조제2항제3호, 동법 시행령 제82조의2

[개인정보 수집･활용 동의]

1. 개인정보의 수집･활용 목적

- 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 참여 적격 여부 조회 및 지원대상자 선정･심사 등

- 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 운영 및 서비스 제공을 위한 심사자료

- 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 관련 전산시스템 정보 입력 및 관리 및 조사연구 등에 필요한 통계 자료

- 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 관련 외부기관 서비스 의뢰를 위한 자료

- 관계법령 등에 의하여 국가기관 정보 제출

2. 수집･이용되는 개인정보의 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, e-mail, 자택 주소 및 연락처(본인 및 보호자), 장애유형 및 장애정도, 소득수준, 활동지원서비스 수급여부, 의사소통 지원필요 여부, 희망서비스, 취업경험관련 등

3. 정보보유 및 이용기간

- 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

※  해당 개인정보의 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 직업재활･훈련 등 시범사업 관련 서비스 신청이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?     □ 예   □ 아니오

[고유식별정보 수집･이용에 대한 안내]

1. 고유식별정보 수집･이용 목적 : 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 관련 지원 대상자 선정 및 사업운영, 서비스 이용 시 본인확인 등

2. 수집하는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호, 외국인등록번호 등

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료 후 5년간(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

※  해당 개인정보의 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 직업재활･훈련 등 시범사업 관련 서비스 신청이 제한됩니다.

위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?     □ 예   □ 아니오

[민감정보 수집･이용에 대한 동의]

1. 민감정보 수집･이용 목적 : 서비스 대상적격 확인 등

2. 수집하는 민감정보의 항목 : 장애유형 및 장애정도, 장애인활동지원서비스 수급여부, 일상생활 제약 정도 등 장애 관련 정보, 국민기초생활보장법에 의한 수급여부 등

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 :  사업종료 후 5년간(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

※  해당 개인정보의 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 직업재활･훈련 등 시범사업 관련 서비스 신청이 제한됩니다.

위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?     □ 예   □ 아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

제공처	목적	항목	기간
보건복지부 기획재정부	• 시범사업 관련 사무 • 조사연구 등 통계자료수집 • 서비스 부정수급 여부 조회 등	성명, 성별, 주민등록번호, e-mail, 자택 주소 및 연락처(본인 및 보호자), 장애유형 및 장애정도, 소득수준, 활동지원서비스 수급여부, 이동수단, 주된 의사소통 방식, 희망서비스, 취업경험 여부, 소득활동종합조사 내용 및 결과 등	사업종료 후 5년
※ 해당 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 신청이 제한됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
국민연금공단 한국장애인개발원 한국장애인고용공단	• 전산시스템 정보입력 • 소득활동종합조사 관련 사무 • 민간일자리, 직업재활 등 연계･지원 사무 • 조사연구 등 통계자료수집 등 • 직업이력정보	성명, 성별, 주민등록번호, e-mail, 자택 주소 및 연락처(본인 및 보호자), 장애유형 및 장애정도, 소득수준, 활동지원서비스 수급여부, 이동수단, 주된 의사소통 방식, 희망서비스, 취업경험 여부, 소득활동종합조사 항목 및 결과 등	사업종료 후 5년
※ 해당 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 중증장애인 소득활동종합조사 시범사업 신청이 제한됩니다. 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공에 대한 동의 및 안내” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)