■ 질서위반행위규제법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2017. 6. 2.>
과태료 처분 이의신청서
접수번호		접수일자		처리기간	14일
차량번호
이의신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호: )
과태료 부과사항	위반장소	위반일시	과태료(부과액)
과태료 처분 불복 사유 (이의 사항)
증빙서류
「장애인·노인·임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률」제27조(과태료) 제3항 및「장애인복지법」제90조(과태료) 제3항에 따른 귀 기관의 과태료 처분에 대해「질서위반행위규제법」제20조에 의거 위와 같이 이의 신청하오니 법원에 과태료 재판을 청구해 주시기 바랍니다.
년 월 일
이의신청인	(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

※ 서명까지 하신 후, 메일 또는 팩스(☏052-241-7669) 등으로 제출 해주시고 전화(052-241-7694) 부탁드립니다.

□ 별 지 (이의신청 내용 추가)