[붙임1]

심리회복교육(숲체험 심리치유 과정) 참가신청서

신

청

자

(본인)

성    명

e–mail 주소

연락처(휴대폰)

주민등록번호

*여행자보험가입을 위한 것으로 뒷자리까지 모두 표기

주    소

동반자 여부

□ 있음    □ 없음

1:1 심리상담

희망여부

□ 참가희망 □ 참가불희망

동

반

자

1

성    명

관계

연락처(휴대폰)

주민등록번호

*여행자보험가입을 위한 것으로 뒷자리까지 모두 표기

주    소

동

반

자

2

성    명

관계

연락처(휴대폰)

주민등록번호

*여행자보험가입을 위한 것으로 뒷자리까지 모두 표기

주    소

동

반

자

3

성    명

관계

연락처(휴대폰)

주민등록번호

*여행자보험가입을 위한 것으로 뒷자리까지 모두 표기

주    소

상기 내용에 허위가 없으며 교육생으로 선발 시 공지 및 안내에 따라 성실히 교육에 임할 것을 확약하며 프로그램 참가를 신청합니다.

20  년  월  일

신청자 :    (전자서명)

소상공인시장진흥공단 이사장·한국산림복지진흥원장 귀하

[붙임2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다. ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 선발 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 개인정보를 제공받는 자 ‐ 연계기관 : 중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’ 교육 대상자 평가 및 선발, 운영 및 지원결과 등을 효율적으로 관리 하기위한 정보수집‧조회 및 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명:                    (전자서명)

*개인정보 수집·이용·제공 동의서는 참가자 개인별 작성(동반자 모두 한 장씩 작성하여 제출)

[붙임3]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다. ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 선발 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 개인정보를 제공받는 자 ‐ 연계기관 : 중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’ 교육 대상자 평가 및 선발, 운영 및 지원결과 등을 효율적으로 관리 하기위한 정보수집‧조회 및 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명:                    (전자서명)

*개인정보 수집·이용·제공 동의서는 참가자 개인별 작성(동반자 모두 한 장씩 작성하여 제출)

[붙임4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다. ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 선발 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 개인정보를 제공받는 자 ‐ 연계기관 : 중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’ 교육 대상자 평가 및 선발, 운영 및 지원결과 등을 효율적으로 관리 하기위한 정보수집‧조회 및 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명:                    (전자서명)

*개인정보 수집·이용·제공 동의서는 참가자 개인별 작성(동반자 모두 한 장씩 작성하여 제출)

[붙임5]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’의 효율적 수행을 위한 활용 및 연계기관(중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다. ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 선발 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 개인정보를 제공받는 자 ‐ 연계기관 : 중소벤처기업부, 한국산림복지진흥원, 접수대행사, 연구기관, 국회 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ‘희망리턴패키지 심리회복교육(숲체험과정)’ 교육 대상자 평가 및 선발, 운영 및 지원결과 등을 효율적으로 관리 하기위한 정보수집‧조회 및 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등 ￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공에 동의하지 않으실 경우 ‘심리회복교육(숲체험과정)’ 참여 및 지원 등에 제한될 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명:                    (전자서명)

*개인정보 수집·이용·제공 동의서는 참가자 개인별 작성(동반자 모두 한 장씩 작성하여 제출)