별 지 서 식  모 음

[별지 제1호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서(의료기관용)

[별지 제2호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서(의료기관용)

[별지 제3호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집⋅이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)

[별지 제4호 서식] 일차의료 한의 방문진료 점검서식

[별지 제5호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서(의료기관용)

[별지 제1호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서(의료기관용)

일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 신청서 (의료기관용)

요양기호			기관명
방문진료 제공 지역		(시/도) (시/군/구)
연락처	전화번호
	이메일

본 의료기관은 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업에 참여를 신청하고 시범사업 참여 약정서를 첨부와 같이 제출합니다.

년      월      일

신 청 인(대표자, 기관장)               (서명 또는 인)

보 건 복 지 부 장 관   귀 하

*  <첨부> 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서

[별지 제2호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서(의료기관용)

일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 약정서 (의료기관용)
요양기호		기관명
위 기관은 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.
1. 의무 및 협조 가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다. 나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다. ① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다. ② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다. ③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 방문진료 가능 지역, 시간 등을 게시하고, 진료 시 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다. 2. 운영계약 체결 및 관련 서류 제출 등 시범기관은 시범사업에 투입되는 한의사에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다. 3. 준용 이 참여약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시행 지침, 그 밖의 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.
년 월 일 기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제3호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (환자용)

환자성명		주민등록번호	* 외국인의 경우 외국인등록번호
전화번호

「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[ 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 안내 ]

o 보건복지부는 지역사회 중심으로 환자의 필요에 적합한 방문진료 제공을 위해 2021년 8월부터   「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」을 실시하고 있습니다.

o 본 사업은 시범기관에 소속된 한의사가 거동이 불편하여 의료기관에 방문하기 어려운 환자를 대상으로 가정에 방문하여 진찰, 처방, 질환관리 등을 제공하며, 이에 대해 환자는 요양급여비용의 일부를 본인이 부담하여야 합니다.

o 방문진료는 진료 한의사의 판단에 의해 제공되며, 방문진료 제공이 불필요한 상태이거나 방문진료 불가능 지역, 위협이나 폭력 등이 있는 경우 등은 방문진료 제공이 중단될 수 있습니다.

또한, 의료기관의 진료 사정 등에 따라 방문진료가 즉각적으로 이루어지기 어려울 수 있습니다.

o 신청인은 환자 본인 또는 가족(「민법」 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 생계를 같이    하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.

가. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

기관	시범사업 참여 의료기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단
사업	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업

나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 참여 의료기관
개인정보의 수집·이용 목적	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 대상자 관리 및 관련 업무수행
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소
개인정보 보유 및 이용기간	시범사업 종료일로부터 3년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음

다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의

민감정보의 수집·이용 목적	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 대상자 관리 및 관련 업무수행
수집하는 민감정보의 항목	장기요양등급자, 요양비급여대상자, 방문진료료 본인부담 여부, 거동불편유형, 방문진료 기본정보(방문진료 유형, 방문진료실시일, 진료소요시간, 방문진료 사유, 방문진료 시행 한의사 및 동반인력), 진료정보(진료 및 조치 내용, 향후계획), 지역사회 연계 여부
민감정보 보유 및 이용기간	시범사업 종료일로부터 3년

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음

라. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자		시범사업 참여 의료기관
개인정보를 제공받는 제3자		보건복지부
		건강보험심사평가원
		국민건강보험공단
개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 수집·이용 목적		서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스 내용 심사 및 평가, 연구용역
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	개인정보	성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소
	민감정보	장기요양등급자, 요양비급여대상자, 방문진료료 본인부담 여부, 거동불편유형, 방문진료 기본정보(방문진료 유형, 방문진료실시일, 진료소요시간, 방문진료 사유, 방문진료 시행 한의사 및 동반인력), 진료정보(진료 및 조치 내용, 향후계획), 지역사회 연계 여부
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간		시범사업 종료일로부터 3년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제17조, 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음

마. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공하는 자	국민건강보험공단
민감정보를 제공받는 제3자	시범사업 참여 의료기관
민감정보의 수집·이용 목적	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 대상자 수급자격 확인
제공하는 민감정보의 항목	장기요양등급자 1·2등급(거동불편자) 수급자격 확인 요양비(산소치료,인공호흡기) 급여 대상자 확인
민감정보 보유 및 이용기간	시범사업 종료일로부터 3년

※ 귀하는 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 시범사업 참여가 제한 될 수 있습니다.

본인은「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」참여·신청자로 개인정보보호법 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음

바. 고유식별정보 처리 고지사항

개인정보 항목	주민등록번호, 외국인등록번호
개인정보 처리사유	일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 대상자 관리 및 관련 업무수행
처리근거	국민건강보험법 제63조 및 동법 시행령 제81조

※ 개인정보보호법 제24조 제1항 제1호 및 제24조의2 제1항 제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 고유식별정보를 처리합니다.

사. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 등 동의여부

본인은 환자(성명:       )의 법정대리인으로서 개인정보보호법 제22조의2에 의거하여 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다.

법정 대리인	성 명	(서명 또는 인)	전화번호
	생년월일		주 소

※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본) 제출 요망

상기 본인은「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집·이용·제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년        월        일

환자와의 관계

성         명

(서명 또는 인)

일차의료 한의 방문진료 수가 시범기관 ○○ 기관장 귀하

[별지 제4호 서식] 일차의료 한의 방문진료 점검서식

(해당 항목에 □표기 및 내용기재)

A. 환자 정보

A1. 환자성명

A2. 주민등록번호

등록일자

A3.대상자구분

해당여부(장기요양 1·2등급 와상 및 요양비)

○ 해당       ○ 미 해당

장기요양등급

□ 1등급      □ 2등급

와상여부

□ 유         □ 무

요양비

□ 산소치료   □ 인공호흡기

A4. 주소

(세부주소까지 기재)

A5. 동일 건물 및 동일세대 방문 여부

○ 해당 없음

○ 동일 건물

○ 동일 세대

B. 대상자 유형

B1. 방문진료료 본인부담

○ 일부 본인부담

○ 전액 본인부담

B2. 거동불편유형

(B1.이 ‘일부 본인부담’일 경우 선택, 해당 사항 모두 체크)

□ ① 마비(하지․사지․편마비 등)

□ ② 근골격계 질환

□ ③ 통증관리

□ ④ 신경계퇴행성 질환

□ ⑤ 수술 후

□ ⑥ 인지장애

□ ⑦ 정신과적 질환

□ ⑧ 기타

B3. 산정횟수 예외사유

□ 해당없음

□ 말기암환자

□ 다발성경화증

□ 중증근무력증

□ 경추손상

□ 수술직후

□ 기타

C. 방문진료 기본정보

C1. 방문진료 유형

○ 예약

○ 비예약

C2. 방문진료 한의사 정보

C2-1. 성명

C2-2. 면허번호

C3. 방문진료 기준일

*[C4-1]입력시

자동입력 됩니다.

C4.방문진료1)

C4-1(1)시작일시(24시기준)

C4-2(2)종료일시(24시기준)

C5. 방문진료 동반인력

□ 없음(한의사단독)

□ 간호사

□ 가정전문간호사

□ 간호조무사

□ 기타

C6. 이동방법

(주요 이동방법 한 가지 체크)

○ 대중교통

○ 자가이동수단

○ 도보

C7. 이동거리(편도)2)

km

C8. 이동 소요시간(편도)

○ 10분 미만

○ 10~20분 미만

○ 20~30분 미만

○ 30분 이상

C9. 방문진료 사유

(해당 항목에 모두 체크)

□ ① 마비(하지․사지․편마비 등) 관리

□ ② 근골격계 질환관리

□ ③ 통증 관리

□ ④ 소화기계 장애

□ ⑤ 약물관리

□ ⑥ 피부 손상 관리(욕창, 두드러기 등)

□ ⑦ 영양관리

□ ⑧ 기타

D. 진료 정보

D1. 진료 및 조치 내용

(해당 항목 모두 체크)

□ ① 진찰 및 상담

□ ② 침술(鍼術)

□ ③ 부항술(部缸術)

□ ④ 구술(灸術)

□ ⑤ 한방검사

□ ⑥ 타 의료기관 내원권고

□ ⑦ 기타

D2. 한약제제 처방

(한약제제 처방이 있는 경우,

해당항목에 모두 체크)

□ 단미엑스제제

□ 단미엑스혼합제

□ 기타

D3. 향후 계획

(한 가지 체크)

○ 조치 완료

○ 재방문 필요

○ 입원 치료 권고

○ 기타

E. 지역사회 연계

E1. 지역사회 연계 여부

○ 연계

○ 미연계

E1-3. 연계 시 해당 항목에 모두 체크

□ ① 보건소

□ ② 지방자치단체

□ ③ 지역의료기관

□ ④ 기타

작성방법 1) 진료시간: 방문진료를 위해 환자를 방문하여 실제 진료가 이루어진 시간으로 작성 (24시간 기준으로 시작 및 종료 시간)

2) 이동거리: 편도 기준으로 시범기관에서 환자 자택 간 이동 거리(km)를 정수로 입력

[별지 제5호 서식] 일차의료 한의 방문진료 수가 시범기관철회요청서(의료기관용)

일차의료 한의 방문진료 수가 시범기관 철회 요청서 (의료기관용)

요양기호		기관명
작성자 성명		연락처
철회 사유

본 의료기관은 위와 같은 사유로 일차의료 한의 방문진료 수가    시범기관의 승인 철회를 요청합니다.

년      월      일

신 청 인(대표자, 기관장)                 (서명 또는 인)

보 건 복 지 부 장 관   귀 하