붙임 1		착한가격업소 지정 신청(추천)서(서식)

착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명				대 표 자
					생년월일
	업 종				전화번호	(업소)
	소 재 지 (도로명)				사업자 등록번호
	최초영업일	. . .
주 요 취급품목 가 격	품 목		가 격(원)	품 목			가 격(원)
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부			여( ) / 부( )
	최근 1년 이내 휴업 여부			여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 및 100만원 이상 체납 여부(신청일기준)			여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점			여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 신청 여부			여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
※ 첨 부	사업자 등록증 사본, 지방세 완납 증명서, 위생등급 결과서 각 1부.
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하

붙임 2		행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 울산광역시 북구 경제일자리과

2. 이용사무(이용목적) : 착한가격업소 지정을 위한 체납여부 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 지방세 납세(완납) 증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■ 주민등록 번호 :                              )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않은 경우에는 본인이 직접 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년       월    일

대상자   본인           성    명 :               (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

붙임 3		개인정보 수집·이용 동의서

울산광역시 북구(경제일자리과)는 울산광역시 북구 착한가격업소 지정을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 수집‧이용 목적

울산광역시 북구 착한가격업소 지정

2. 개인정보의 항목

성명, 생년월일, 주소, 연락처

3. 보유 및 이용기간

「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조에 따라 5년간 보관

4. 동의거부 관리

본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 울산광역시 북구 착한가격업소 지정신청이 불가능합니다.

※ 개인정보는「개인정보보호법」에 따라 보호됩니다.

※ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성

되면 지체 없이 파기합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

2024.    .    .

성명                 (서명)

울산광역시 북구청장 귀하