□ 주민점검신청서 오프라인 양식    ※ 온라인은 안전신문고에 따름

신 청 인	성 명
	연 락 처
점검대상 시설(물)	명 칭
	위치(주소)
시설점검 요청사항	※ 위험성 위주로 간략하게 작성(필요시 사진 첨부)
위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청자: (서명 / 인)