붙임	신청서

주민참여예산 시민위원회 위원신청서

성 명*		성 별		(남, 여)	생년월일*		. . .
주 소*
소 속* (직장/단체)	소속명(직장/단체/직업): 직위:
연 락 처*	☏ 휴대전화: 직장:
E-mail	※공지사항과 각종 참고자료 발송 시 필요
주 요 경 력	※주요경력, 자격사항 등 기재
참여희망 분과위원회	①일반행정 ②문화·체육·복지 ③환경·산업경제 ④지역개발 (참여 희망하는 분과위원회를 제1희망부터 제3희망까지 반드시 기재)
	제1희망		제2희망			제3희망
비 고

*필수작성 항목

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 위원 위촉이 불가할 수 있습니다.

• 개인정보 수집 항목 : 신청자 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력사항 등)

• 개인정보 수집 방법 : 주민참여예산 시민위원회 모집 신청서 접수

• 개인정보 수집·이용 목적 : 위원회 위원 심사·관리 및 체납세 확인 조회

• 개인정보 수집·이용 기간 : 임기 만료 시까지

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

위 본인은「울산광역시 북구 주민참여예산제 운영 조례」에 따른 주민참여예산 시민위원회 위원이 되고자 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하