서식 1		가족휴식지원 사업 신청서 (힐링캠프, 테마여행, 자율여행 공통)

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족 *최대 4인	신청인과의 관계	성명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연락처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 (당일/경주월드) : 10/11(토)
		□ 테마여행 (경주/코오롱호텔 등) : 9/27(토)~9/28(일) [신청시 유의사항] 본 여행은 울산 ↔ 경주 구간 버스는 대절하지 않으며, 참여자는 자차로 코오롱 호텔까지 개별 이동해 주셔야 합니다. □ 호텔 사우나 □ 호텔 수영장 □ 단체 체험 □ 자유 관광 - 희망자에 한해 호텔 수영장 또는 사우나 이용 가능 - 저녁프로그램 : 자유 관광 또는 단체 체험 (경주에서는 45인승 버스 이용) 중 선택 가능
		□ 테마여행(거제/거제자연휴양림) : 10/18(토)~10/19(일)
전년도(2024년) 사업 참여여부		□ 참여 □ 미참여
우선 선정대상 여부 ※해당자에 한함		□ 기초생활보장수급대상 □ 차상위계층 □ 가족 중 장애인이 2명 이상 □ 개인별지원계획수립 서비스대상
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (자필 서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리 신청의 경우) 함께만드는마을 사회적협동조합 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드사본(앞,뒷면) 또는 장애인증명서 ※ 자녀가 영유아(6세 미만)로 장애등록이 되어있지 않은 경우, 발달장애가 의심된다는 발달재활서비스 의뢰서 (서식1-2) 또는 최근 6개월 이내 발행된 의사 소견서(진단서)로 대체 가능 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인할 수 있는 증명서

서식 2		개인정보 제공 및 활용 동의서 (힐링캠프, 테마여행, 자율여행 공통)

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 - 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 - 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 함께만드는마을 사회적협동조합 귀하

서식 3		발달재활서비스 의뢰서 (해당자에 한함)

* 대상자가 영유아(6세 미만)로 발달장애인(지적･자폐성)이 되어있지 않은 경우, 발달장애(지적･자폐성)가 의심된다는 의뢰서 아래의 서식 첨부, 단 병명이 발달장애인(지적･자폐성) 경우에만 해당

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 발달재활서비스에 대한 소견
(언어재활, 청능재활, 미술심리재활, 음악재활, 행동발달재활, 놀이심리, 재활심리, 감각발달재활, 운동발달재활, 심리운동 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견)
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본 첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병･의원 주소(전화번호)：
병･의원 명：
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)