「북구 아동친화 도시 조성을 위한 시민참여 원탁토론」참가신청서
성 명				성별	남/여			생년월일		(만 세)
주 소
신청구분		□ 아동 □아동보호자 □아동관련기관 종사자
연 락 처		자 택 사무실	-			휴대폰			- -
E-mail				보호자 연락처
아 동 (해당 시 작성)		학교명		학년		반			※ 초등학생 4~6학년, 중학생, 고등학생 ※ 학교밖 아동은 학교명에 “학교밖” 으로 기재
아동보호자 (해당 시 체크)		보호아동 연령		미취학		초등			중등		고등		학교 밖
아동관련기관 종사자 (해당 시 작성)		소속기관
아동정책 관심분야		① 놀이와 여가 ② 참여와 시민의식 ③ 안전과 보호 ④ 보건과 사회서비스 ⑤ 교육환경 ⑥ 가정환경
		관심분야 우선순위 2개 분야 선택					1순위					2순위
시민참여 원탁토론회 참가를 위해 「개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조 」에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	[수집/이용 항목] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 [수집/이용 목적] 위 행사의 업무 처리 등 울산광역시 북구 아동친화도시 조성과 관련 정책수립 자료로 활용하며, 수집한 개인정보는 목적 외의 다른 목적을 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 참가 신청서는 정책 제안 세부내용 확인 등을 위해 3개월 보유 및 이용 [동의 거부 권리 및 불이익] 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 울산광역시 북구 주관 시민참여 원탁토론회 행사에 참가 하실 수 없습니다.· 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 내용은 사실과 같으며, 북구 아동도시 조성을 위한 시민참여 원탁토론에 참가하고자 신청합니다. 2019년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
보호자 동의(해당 시) (서명 또는 인)
울산광역시 북구청장 귀하