과태료 처분에 대한 이의신청서

신 청 인	성 명 (한 자)			주민등록번호
	주 소
과태료 처분내역		부 과 기 간			납부통지서번호
		고지받은 날짜			과 태 료 금 액
		과태료처분사유
과태료 처분에 대한 불복사유
「가족관계등록등의 법」제35조, 제124조제1항 단서 및 동법 시행규칙 제50조 제1항 단서에 따라 부과된 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니「비송사건절차법」에 따른 과태료 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 죽산면장 귀하