■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2024. 1. 4.>
사망(부상)자 보상금 지급신청서
									(앞 쪽)
접수번호			접수일					처리기간	20일
신청인		성 명					주민등록번호
		주 소
		전 화					사망(부상)자와의 관계
사망자 (부상자)		성 명					주민등록번호
		소 속
		주 소					전 화
신청내용		구 분 [ ] 재해 보상금(사망ㆍ부상 [ ] 휴업 보상금
		신청액 일금 원정(명세서 별첨)
사고내용		발생일시
		발생장소
		부상정도
		사고개요(육하원칙에 의하여 기술함)
「민방위기본법」 제28조, 같은 법 시행령 제41조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]