가입 기수		개인정보 제공 및 활용 동의서
대상자	성명		주민등록번호
	주소
	연락처			핸드폰
본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망․내일키움통장 사업의 참여자로서 희망․내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

1.수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	▶상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ▶상품 개발, 연구 및 고객 막족도 조사 등
수집․이용할 항목	▶개인식별정보 -성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소․전자우편 주소, 전화번호 등 연락처
	▶개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유․이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유?이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집․이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집․이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다
	(동의함 동의하지 않음 )
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집?이용하는 것에 동의합니다 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]
	(동의함 동의하지 않음 )

[서식 7]

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.
년 월 일
성명: 서명 또는 (인)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	귀하
본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2. 제공에 관한 사항
제공 받은 자	▶ 희망․내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 -중앙자활센터, 보건복지부, 한국보건복지정보개발원, 하나은행, 한국보건 사회연구원, 지역자활센터, 민간위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	▶ 희망․내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	▶ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소․전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ▶ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유․이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유?이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집․이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
	(동의함 동의하지 않음 )
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]
	(동의함 동의하지 않음 )

가입기수		희망․내일키움통장 참여(변경) 신청서	처리기간 30일
구분	희망키움통장 |(생계․의료급여 수급자) 희망키움통장 ||(주거․교육급여 수급자 및 차상위자)
내일 키움통장( 시장진입형 시장진입형(금융) 사회서비스형A(매출액 10% 인상)
사회서비스형B(매출액 10% 미만) 사회서비스형C(매출액'0'인 사업단)
인턴․도우미형)
신청인	성명		주민등록번호		전화번호
휴대전화
주소		전자우편
직업		근무지 및 주소
비상연락	관계		성명		연락처
가입자	성명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※저축기간은 36개월
2. 신청동기
＊가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
3. 저축액 사용계획
○ 저축목적 : 주택구입․임대 본인․자녀의 고등교육․기술훈련 창업․운영자금
그 밖에 자립․자활
○ 향후 자립․자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명: , 기간: ,수령액 : )
희망․내일키움통장 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명: , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 :		(인)
※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필
특멸자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것
2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음
3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야
합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.

[별지 제13호서식]       <개정 2017.3.21>

210mm X 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적 달성 시에만 지급 해지 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금을 납입하고, 지원금 정보가 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○  각 프로그램별  지급요건을 충족하지 못하며, 사용용도를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○   만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○   지자체 및 지역자활센터 등은 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○  계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 프로그램별

○ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료수급자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 가구 총 근로·사업소득 하한기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로소득 6월 연속 미달, 본인적립금 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우)
○ 희망키움통장Ⅱ(주거·급여수급자 및 차상위자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 6월 연속 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담(총6회) 이상 이수

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

저축 동의서

○ 내일키움통장(자활근로사업 참여자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 전월 자활근로사업 성실참여 (월 실제 근무일수 12일이상) * 내일키움수익금의 경우 참여사업단의 수익금에 따라 차등 생성
- 중도해지사유	가입 가능한 자활근로사업 6월 연속 미참여, 본인 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 기준 미달, 지급요건 (가.항 또는 나.항 또는 다.항) 미충족 등
- 지급요건	가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우(탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 나. 학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 (금융복지지원사업 제외) 다. 국가기술자격법, 개별법에 의거하여 국가공인된 자격(자격증 등)을 취득한 경우

□ 계약

나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일키움통장 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해    동   의   합   니   다.

년      월      일

희망･내일키움통장 신청자        (생년월일)               (성명)                   (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)