접수번호	2015-

접수번호(지자체)	2015-

▌난청노인용 음성증폭기 무료 보급 신청서▐

□ 인적사항(*필수정보)

*성 명
*주민등록번호
휴대전화	*본 인
		□ 문자 □ 통화
	보호자
*주 소 (주민등록기준)
*대상자격	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 독거노인 (해당되는 곳에 ‘∨’로 표시)
*추가제출서류	1. 개인 정보 수집·이용·활용 동의서(붙임1)
	2. 의사소견서 또는 난청노인용 음성증폭기 보급대상확인서(붙임2)

□ 보급제품

구분	난청노인용 음성증폭기
제품명	이어짱 VA-3000
기능	블루투스 타입과 이어폰 결합된 충전형 음성 증폭기
기타	4가지 EQ Mode, 원터치 방식

2015년       월       일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

시 청 자 미 디 어 재 단 귀중

(붙임1)

개인 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

시청자미디어재단에서는 고객의 개인정보를 중요시하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조, 제24조, 제31조 및 「장애인복지법 시행령」제45조의2에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.  아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급

○ 수집하는 개인정보 항목(필수) : 성명, 주민번호, 주소, 전화번호(보호자 포함), 저소득 여부

○ 개인정보 제공을 받는 자 : 시청자미디어재단

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 목적 달성시까지(단, 음성증폭기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 음성증폭기 보급 적격여부 확인, 배송 등에 반드시 필요한 사항이므로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 대상자 선정 심사

○ 처리하는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 목적 달성시까지(단, 음성증폭기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 음성증폭기 보급 적격여부 확인, 배송 등에 반드시 필요한 사항이므로  이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적: 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 내역 확인, 만족도 조사

○ 개인정보를 제공을 받는 자 : 방송통신위원회, 지자체, 보건복지부, 수신기 제조업체 및 배송업체, 이용실태 및 만족도 조사 업체

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 내역 확인 및 배송, 만족도 조사

○ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 주민번호, 생년월일, 주소, 전화번호(보호자 포함), 저소득 여부

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 목적 달성시까지

(단, 음성증폭기 내용연수를 감안하여, 보급대상자는 중복검사 등을 위해 7년간 보관 후 폐기)

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 음성증폭기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항이므로  이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공"의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2015 년     월     일

신 청 자  :                   (서명 또는 인)

시 청 자 미 디 어 재 단 귀중

난청노인용 음성증폭기 보급대상 확인서

난청노인용 음성증폭기 지원대상자

님은

아래의 내용에 해당하는 대상자임을 확인합니다.

-아  래-

1) 65세 이상 어르신(1950. 1. 1 이전 출생자)

2) 장애인복지법시행규칙상 청각장애등급에 해당하지 않는 자

3) 청력손실 41~59dB 정도에 해당하는 자

※ 2009년 ~ 2014년 난청노인용 방송수신기 기보급자는 제외(시청자미디어재단 확인)

촉탁의 / 간호사              (인)

사회복지사                   (인)

2015.   .

시 청 자 미 디 어 재 단 귀중

【작성요령】

※ 접수번호 : 신청자는 해당사항 없음으로 기재하지 않는다.

□ 난청노인용 음성증폭기 무료 보급 신청서 작성(필수)

※ 신청서 작성 미비 시 접수되지 않습니다.

1. 인적사항(필수정보)

① 성명, 주민번호를 기재한다.

② 휴대전화는 배송‧설치 시 필요한 사항으로 바로 연락이 가능한 휴대전화 번호로 기재한다. ( ※ 배송 시 연락이 되지 않으면, 자동 취소되며 차순위 보급대상자로 보급함 )

③ 본인이 연락이 안 될 경우를 대비하여, 연락 가능한 보호자 휴대전화 번호는 반드시 기재한다. ( ※ 휴대전화 번호가 없을 경우 연락이 가능한 전화번호를 기재한다. )

③ 주소는 주민등록상 주소지와 배송주소가 다를 경우 모두 기재하고, 같을 경우 주민등록상 주소지만 기재한다.

④ 대상자격은 해당하는 곳(기초생활수급권자, 차상위계층, 독거노인)에 ‘∨’로 표시하고, 해당하지 않는 경우 표시 하지 않는다.

⑤ 추가제출서류는 의사소견서 또는 ‘난청노인용 음성증폭기 보급대상 확인서’를 제출한다.

※ 신청 시, ‘난청노인용 음성증폭기 보급대상 확인서’ 또는 ‘의사소견서’를 제출해야함, 미제출시  접수되지 않습니다.

□ 난청노인용 음성증폭기 보급대상 확인서 또는 의사소견서 작성(필수)

※ 신청서 작성 미비 시 접수되지 않습니다.

- 의사소견서를 제출하지 못하는 분들은 노인돌보미, 촉탁의/간호사, 사회복지사 중 선택하여 ‘난청노인용 음성증폭기 보급대상 확인서’(붙임2) 서류로 확인받아 제출한다.

□ 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서 작성(필수)

※ 개인정보 수집․이용․제공 동의서 미제출시 접수되지 않습니다.

- 개인 정보 수집‧이용‧제공 동의서를 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 ‘∨’로 표시한다.

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 해당 수집 항목은 방송수신기 보급 적격여부 확인, 배송 및 설치 등에 반드시 필요한 사항으로, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보급 신청 접수가 되지 않습니다.