■ 유통산업발전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2013.4.23>
	[ ] 대규모점포 [ ] 준대규모점포	관리자(변경) 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일	처리기간	3일
대규모 점포	①상호	②등록연월일
③등록번호
④소재지 (전화번호: )
개설자	⑤법인명	⑥법인등록번호
⑦대표자 성명
⑧주소 (전화번호: )
관리자	⑨법인(조합, 자치관리단체, 지정한 자)명	⑩법인등록번호(조합인가번호)
⑪대표자 성명	⑫생년월일
⑬주소 (전화번호 : )
「유통산업발전법」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 (준)대규모점포관리자(변경)신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	관리자 신고	1. 「유통산업발전법」 제12조제2항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 입점상인의 현황 1부 3. 정관 또는 자치규약 1부	수수료 없음
변경 신고	변경내용을 증명하는 서류 1부
작성방법
1. 개인의 경우 ⑤란ㆍ⑥란은 적지 아니합니다. 2. ⑨법인(조합, 자치관리단체, 지정한 자)명은 법인 또는 조합이 아닌 경우에는 "○○시장번영회", "○○상가관리사무소" 등 정관이나 규약에서 정한 단체명을 적습니다.
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	확인 및 서류 검토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인		특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (대규모점포등 담당부서)	특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (대규모점포등 담당부서)	특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (대규모점포등 담당부서)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)